王小龍 徐 彬 江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院(江蘇沭陽(yáng) 223600)

放療是腫瘤治療的三大主要手段之一,占有重要地位。但其同時(shí)具有明顯的副作用,像胸部腫瘤,如食管癌、肺癌、乳腺癌等患者術(shù)后多需放療,但放射性肺損傷是最主要的并發(fā)癥,單純西醫(yī)治療效果不理想。自2008年 7月至 2010年 7月,筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療放射性肺炎,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組 120例,均為本院住院患者,其中肺癌 45例,食管癌 49例,乳腺癌 26例,隨機(jī)分為兩組。治療組 60例,其中男 37例,女 23例;年齡 35～74歲,平均 50.5歲。對(duì)照組 60例,其中男 34例,女 26例;年齡 34～71歲,平均 44.7歲。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。病例均有明確的胸部接受放射治療史。胸部平片或和胸部 CT檢查見(jiàn)放射野內(nèi)肺組織呈放射性肺炎表現(xiàn)。臨床可見(jiàn)咳嗽、痰黏難以咯出、胸悶、氣短、心悸、口干咽燥等癥。診斷參照《腫瘤放射治療學(xué)》[1]:放射治療后 3個(gè)月內(nèi),臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶,甚至呼吸困難、持續(xù)性干咳、胸痛;胸片顯示在照射野內(nèi)出現(xiàn)彌漫性片狀陰影或毛玻璃影,胸部聽診可以聞及胸膜摩擦音或干濕性羅音。

治療方法 治療前常規(guī)檢查:血常規(guī)、肝腎功,心電圖,排除其他嚴(yán)重疾病影響,如嚴(yán)重的冠心病、高血壓、糖尿病等。

對(duì)照組在出現(xiàn)放射性肺炎后給予抗炎治療(以頭孢二代為主)、糖皮質(zhì)激素治療 (地塞米松 5mg,靜滴,每日 1次),必要時(shí)予以氧療。根據(jù)病情變化將抗生素,地塞米松適時(shí)停藥。合并細(xì)菌感染時(shí),據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上同時(shí)口服扶正抗癌方:女貞子、生地、全栝樓、桔梗、川貝母各 15g,柴胡、茯苓、白術(shù)、陳皮各 12g,白芍、清半夏各 10g,甘草 6g。隨證加減:口燥咽干明顯,加南沙參、麥冬、玄參等。痰黃如膿或腥臭加魚腥草、冬瓜子等。胸滿咳逆、痰涌加葶藶子、黃芩、郁金、紅花等。便秘加芒硝、大黃、麻子仁、枳實(shí)等。發(fā)熱加知母、金銀花、夏枯草、丹皮、知母等?？┭尤叻?、白芨粉沖服等。臨證靈活應(yīng)用。每日 1劑,水煎服,取汁 200m L,分 2次口服。兩組均 1月為 1個(gè)療程。至少完成 1～2療程。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用i2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[2],根據(jù)癥狀、體征進(jìn)行積分,結(jié)合患者胸部 X線變化擬定。臨床治愈:癥狀 (咳嗽、咯痰、胸悶、氣急)消失,體征(發(fā)熱、肺部濕音)消失,胸部 X線顯示密度增高的陰影消失。有效:臨床癥狀、體征積分減少達(dá) 1/3以上,胸部 X線顯示片狀陰影吸收 50%以上。無(wú)效:癥狀及體征積分減少不足 1/3或加重,胸部 X線顯示肺部陰影吸收不足 50%或加重。

治療結(jié)果 治療組治愈 35例,有效 19例,無(wú)效 6例,總有效率 90.0%;對(duì)照組治愈 24例,有效 21例,無(wú)效 15例,總有效率 75.0%。兩組有效率比較,P＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

典型病例 患者李某,男,67歲。2008年 10月因食管癌行手術(shù)治療,術(shù)后病理診斷為鱗癌,區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。予術(shù)后輔助放療共 DT 4 000 CGy/30d。2008年 11月,放療結(jié)束 1周,患者開始出現(xiàn)干咳,咯吐少許白粘痰,初期未重視,漸出現(xiàn)氣短,當(dāng)?shù)剌斪⒖股匦Ч睢?2008年 12月于本院查胸部 CT示:左中上肺大片彌漫性模糊陰影。查體:左側(cè)胸部呈術(shù)后征象,雙肺呼吸音粗,左肺可聞及干鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC:3.8×109/L,N:61%,L:26%。臨床診斷:食管癌術(shù)后,放射性肺炎。入院經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素,吸氧等對(duì)癥治療 1周,癥狀無(wú)明顯緩解,加用中藥治療。中醫(yī)據(jù)患者干咳,胸悶氣短、口唇紫暗,口咽干燥,出汗多,大便干,舌根部苔干厚,前半部光剝無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)無(wú)力。辨證分析為熱毒耗氣傷陰,痰瘀阻肺,治宜滋陰清熱,化痰宣肺。以扶正抗癌方加減治療,女貞子、生地、全栝樓、川貝母各 15g,柴胡、茯苓、白術(shù)、陳皮各 12g,白芍、清半夏各 10g,桔梗、水牛角 (先煎)、地龍、牡丹皮各 15g,甘草 6g。服上方 6劑后,咳嗽癥狀減輕,但咯痰增多,上方加蘇子 10g,桑白皮 15g,海蛤殼 (先煎)30g,服 7劑,咯痰減輕,仍覺(jué)口干,活動(dòng)后氣短,原方加知母、麥冬 15g,繼服 14劑;較前明顯減輕。該方繼服 2月后,癥狀完全消失,復(fù)查胸部 CT陰影消散。兩肺紋理清晰。隨訪 1月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討 論 放療是腫瘤綜合治療的重要手段,但隨著放療的廣泛應(yīng)用放射性肺炎的發(fā)病率亦相應(yīng)上升。放射性肺炎是胸部腫瘤放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥,輕者無(wú)明顯臨床癥狀,炎癥可自行吸收;重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化,嚴(yán)重?fù)p害呼吸功能。因此有效治療放射性肺炎,是腫瘤放療中亟待解決的問(wèn)題。胸部腫瘤放療后放射性肺損傷的發(fā)生機(jī)理尚未完全闡明,有學(xué)者[3]認(rèn)為與小血管及肺泡型細(xì)胞損傷、自由基產(chǎn)生過(guò)多、細(xì)胞因子含量增多等密切相關(guān),還可能受到炎癥介導(dǎo)物、補(bǔ)體、干擾素和淋巴細(xì)胞活素等的影響。故臨床治療,常予糖皮質(zhì)激素加抗生素,輔以吸氧、化痰等對(duì)癥處理,但總體療效不盡如人意。本病屬于中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“肺痿”、“肺癰”等范疇。根據(jù)放射性肺炎的臨床表現(xiàn)及孫喜才教授診治經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為放射線為熱毒之邪,而癌癥患者本有正氣不足,加之熱毒襲肺,最易耗氣傷陰,進(jìn)而痰瘀互結(jié),導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降,從而產(chǎn)生一系列肺系癥狀。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,肺陰虧虛,兼有熱毒、痰阻血瘀,治療當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺化痰,理氣活血。方選以孫喜才教授總結(jié)之扶正抗癌方加減應(yīng)用,基本方:女貞子、生地、全栝樓、川貝母、柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、陳皮、清半夏、桔梗、甘草。方以女貞子、生地為君,滋陰清熱治本。臣以全栝樓、川貝母清熱潤(rùn)肺化痰。佐以桔梗加強(qiáng)化痰之力;柴胡寬胸理氣;白芍滋陰養(yǎng)血;茯苓、白術(shù)健脾益氣化痰;陳皮、清半夏健脾和胃化痰之源。使以甘草調(diào)和諸藥,清熱解毒;和桔梗取《金匱要略》“桔梗甘草湯”之意;和白芍有“芍藥甘草湯”之意。全方共達(dá)養(yǎng)陰潤(rùn)肺、理氣化痰之功。現(xiàn)代藥理研究證明:女貞子[4]有抗炎抑菌、免疫調(diào)節(jié)、延緩衰老及保肝等作用。熟地黃[5]在提高免疫力及抗炎、鎮(zhèn)咳、抗真菌等方面具有良好的效果。[6]栝樓具有良好的祛痰效果,抗腫瘤,抗菌,促進(jìn)免疫,抗炎作用。[7]貝母目前主要應(yīng)用所涉及的藥理作用包括鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗菌、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、心血管活性、抗?jié)?、抗血小板聚集、抗腫瘤等。綜上所述,在傳承孫喜才教授名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上予以發(fā)揮,采用扶正抗癌方加減中西醫(yī)結(jié)合治療放射性肺炎具有明顯優(yōu)勢(shì)。扶正抗癌方在治療放射性肺炎的同時(shí)能積極調(diào)整患者的整體狀態(tài),使正氣長(zhǎng),而邪氣抑,有利于整體的康復(fù)。臨床可行性強(qiáng),值得廣泛推廣應(yīng)用。但經(jīng)過(guò)上述治療,僅改善了近期療效,其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步的觀察研究。換句話說(shuō),在量上有了改變,是否可以引起一個(gè)質(zhì)變,尚需要大量的實(shí)驗(yàn)探究。另外,中藥劑型有待于改良,目前的湯劑不易長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。

[1]殷蔚伯,谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].3版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:667-682.

[2]劉昕曜.疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:江蘇科技出版社,1990:45.

[3]朱兆承,姚亞民,楊 峰,等.中西醫(yī)結(jié)合治療放射性肺炎的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(7):29.

[4]羅世煒.女貞子的研究與開發(fā)[J].農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技,2010,21,245,140-141.

[5]陳 潔.淺述中藥熟地黃[J].中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,4,8(87):201.

[6]滕勇榮,王連俠,張永清.栝樓藥理研究進(jìn)展[J].齊魯藥事,2010,l1,29(17):418-419.

[7]張榮發(fā).川貝母的研究進(jìn)展[J].綜述報(bào)告,2006:15,8,63.