陳麗麗，王海英，張艷紅，曹亦賓，祁艷艷

急性腦梗死是常見的缺血性腦血管病，嚴(yán)重威脅著人類健康，尤其是后循環(huán)梗死，病死率和致殘率均較高。近年來動脈溶栓是治療急性腦梗死的一種較好的手段［1－2］。我科應(yīng)用動脈溶栓治療急性腦梗死患者17例，其中8例為后循環(huán)梗死靜脈溶栓效果欠佳，病情加重后再行動脈溶栓，并取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2005年3月—2010年2月應(yīng)用動脈溶栓治療急性腦梗死患者17例，其中8例為后循環(huán)梗死，男6例，女2例，年齡34～65歲，平均49歲。均經(jīng)顱腦CT排除腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)顱腦磁共振彌散加權(quán)成像 (DWI)證實為后循環(huán)梗死。8例患者均為基底動脈主干病變，發(fā)病時間為4～32 h。

1.2 方法 8例患者起病后有意識障礙，甚至呼吸困難。均采用重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt－PA)進(jìn)行靜脈溶栓，藥物劑量按0.9 mg/kg，先是總量的10%在2 min內(nèi)靜脈注射，然后將剩余的90%于1 h內(nèi)靜脈泵入，總劑量為50～70 mg。分別于溶栓前、后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評定患者的神經(jīng)功能〔溶栓前NIHSS評分為 (25.50±2.78)分，溶栓后為 (31.75±3.20)分〕。靜脈溶栓后患者臨床癥狀加重，為挽救患者生命，再行動脈溶栓。8例患者在局麻下進(jìn)行數(shù)字減影血管造影術(shù) (DSA)。經(jīng)股動脈穿刺，引入6 F血管鞘。若造影發(fā)現(xiàn)基底動脈閉塞或狹窄，則將微導(dǎo)管置于近端并灌注尿激酶，劑量以血管狹窄情況而定，為20～50萬U。術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT，若無出血再進(jìn)行抗凝或抗血小板聚集治療 (見圖1、圖2)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 患者NIHSS評分的比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患者中有5例動脈溶栓后臨床癥狀改善明顯，2例溶栓后臨床癥狀稍改善，1例患者溶栓后有出血轉(zhuǎn)變，2 h后臨床死亡。所有存活患者于術(shù)后24 h及7 d時再行NIHSS評分。動脈溶栓前患者的NIHSS評分為 (31.75±3.20)分，溶栓后24 h為 (22.25±9.22)分，溶栓后7 d為 (16.50±9.24)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=9.817，P＜0.05)。

圖1 注:基底動脈上段高度狹窄，未見雙側(cè)大腦后動脈圖1 動脈溶栓前Figure 1 Before arterial thrombolysis圖2注:基底動脈狹窄明顯改善，出現(xiàn)雙側(cè)大腦后動脈圖2 動脈溶栓后Figure 2 After arterial thrombolysis

3 討論

急性腦梗死以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率，極大地危害著人類的健康，其發(fā)病機(jī)制與心肌梗死一樣，均是血栓堵塞血管所致。只有盡早溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時恢復(fù)供血，才有可能挽救缺血腦組織，避免缺血腦組織壞死。后循環(huán) (椎基底動脈)主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦、部分枕葉及顳葉。這些動脈的閉塞能引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，包括昏迷、呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、跌倒發(fā)作、眩暈、腦神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。其發(fā)病一般由后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄和閉塞所致［3］，但也有動脈至動脈的栓子及心源性栓子脫落造成血管阻塞。若不治療，死亡率可達(dá)90%［4］。一般情況下主干動脈閉塞時血栓體積較大而且可能有機(jī)化，靜脈溶栓不易被完全溶解，而動脈溶栓能使病變局部保持相對較高的藥物濃度，再通率較高，可有效控制溶栓藥物劑量;對全身纖溶系統(tǒng)影響小，顱外出血率低，是一種理想的治療手段。缺點(diǎn)是與靜脈溶栓相比，延誤治療時間約2 h。

動脈溶栓治療急性腦血管疾病較靜脈溶栓更能有效減輕大腦神經(jīng)功能缺損［5－6］。動脈溶栓時間窗受多種因素影響，僅以發(fā)病時間不超過3 h或6 h作為治療標(biāo)準(zhǔn)是不全面的［7］。有報道6 h后進(jìn)行“延遲性”動脈溶栓同樣取得了良好效果［8－9］。動脈溶栓的另一個優(yōu)點(diǎn)是通過溶栓前后的腦血管造影能夠判斷患者是否存在顱內(nèi)外血管狹窄，有助于進(jìn)一步實施支架成形術(shù)消除血管狹窄，預(yù)防再次血栓栓塞。后循環(huán)梗死預(yù)后較差，溶栓時間窗可以放寬，即使已經(jīng)行全量rt－PA靜脈溶栓，為挽救患者生命，也可以考慮再動脈溶栓。本組8例患者先進(jìn)行了靜脈溶栓治療，因效果欠佳，患者病情加重，為挽救患者生命而行動脈溶栓，考慮到后循環(huán)閉塞病情重，死亡率高，致殘率高，而且腦干較大腦更能耐受缺氧和再灌注損傷，較少合并腦出血，治療時間窗最長可延遲到36 h。其中1例患者因溶栓后出血轉(zhuǎn)變臨床死亡。另外7例效果較滿意。因此，后循環(huán)腦梗死溶栓治療時間窗應(yīng)個體化。

腦出血轉(zhuǎn)變并發(fā)癥發(fā)生率在靜脈溶栓約為11%，較動脈溶栓 (8%)略高，顯示了全身溶栓的出血風(fēng)險，但這是基于動物實驗而不是人類獲得的資料［10］。

由于存在溶栓后血管再狹窄或閉塞的可能，需要進(jìn)一步的血管內(nèi)治療技術(shù)以保持基底動脈開放，可以用藥物或藥物聯(lián)合血管成形術(shù)或植入支架［11－16］。

本研究結(jié)果表明缺血性基底動脈主干病變患者靜脈溶栓治療后，如果效果差、病情重，再行動脈溶栓治療，效果比較滿意。但由于病例數(shù)有限，需要進(jìn)一步研究?？傊?，后循環(huán)梗死病情危重，可以嘗試各種聯(lián)合治療。

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