，指導(dǎo)：

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 十六病區(qū)消化科，江蘇 蘇州 215000)

消化性潰瘍(Peptic Ulcer Disease，PUD)是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，潰瘍病治愈后1年的復(fù)發(fā)率為30%～50%,5年的復(fù)發(fā)率較高。PUD復(fù)發(fā)問題一直是臨床的難點(diǎn)。消化性潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)理及影響因素十分復(fù)雜，目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是潰瘍是否復(fù)發(fā)與患者的Hp是否根除密切相關(guān)[1]，而潰瘍愈合質(zhì)量(quality of ulcer healing,QOUH)是影響復(fù)發(fā)的另一重要因素。本研究主要探討益氣活血方對消化性潰瘍復(fù)發(fā)的影響。

1 臨床資料

病例來自于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院符合消化性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)的30例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)(西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn))、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2-3]。將病例完全隨機(jī)分成中西藥治療組和西藥治療組。各組間年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

中西藥組口服益氣活血湯劑(炙黃芪30 g，五靈脂10 g，桂枝10 g，生蒲黃10 g,炒白芍20g，制乳香3g，鐵樹葉30g，炙甘草6g，1劑/d)+奧美拉唑(20 mg，qd，常州四藥制藥有限公司,批號200811281)；西藥組予奧美拉唑(20 mg，qd)。Hp陽性者[14C-呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)及尿素酶實(shí)驗(yàn)陽性)]予三聯(lián)1周根除療法:奧美拉唑(20 mg，bid)+克拉霉素(500 mg，bid，江蘇天禾迪賽諾制藥有限公司,批號081201)+阿莫西林(1 g，bid，香港聯(lián)邦制藥廠有限公司，批號3340865213226062)。治療1周后中西藥組繼服中藥+奧美拉唑4周，對照組繼服奧美拉唑,劑量不變。2組均以5周為1個療程。治療組及對照組在治療期間，除服用指定藥物外不使用其他任何藥物治療，門診患者嚴(yán)格控制可變因素和自行聯(lián)合用藥，以保證試驗(yàn)的可比性。治療5周即1個療程后復(fù)查。

3 觀察項(xiàng)目及檢測方法

3.1 內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度[4]R期(再生期)：有白苔存在。R0期：潰瘍邊緣無再生絨毛；R1期：潰瘍邊緣可見少量再生絨毛；R2期：潰瘍邊緣可見粗大顆粒狀再生絨毛。S期(疤痕期)：白苔消失。Sa期：潰瘍疤痕中央部凹陷；Sb期：潰瘍疤痕中央部凹陷消失,再生絨毛呈粗大顆粒；Sc期：潰瘍疤痕中央凹陷消失,再生絨毛呈細(xì)小顆粒,疤痕部黏膜平坦，接近正常黏膜形態(tài)。

3.2 再生黏膜組織學(xué)成熟度的評價 采用Pan的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，再生黏膜成熟類型按優(yōu)、良、差分級：優(yōu)：絨毛或上皮完整，腺體數(shù)量多、結(jié)構(gòu)形成較好，毛細(xì)血管較多，炎性細(xì)胞浸潤少；良：絨毛矮小、粗糙或上皮完整性較差，腺體數(shù)量較少，結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管較少，中度炎性細(xì)胞浸潤；差：僅有幾個新生上皮細(xì)胞，上皮完整性極差，絨毛和腺體結(jié)構(gòu)無或少，毛細(xì)血管網(wǎng)少，大量炎性細(xì)胞浸潤。

3.3 Hp檢測 室溫下，將活檢的胃黏膜置入藥液15 min后，在自然光下觀察藥液顏色變化，無顯色反應(yīng)為陰性，藥液呈淺紅色-玫瑰紅色為陽性。Hp診斷試劑盒由福建三強(qiáng)生物化工有限公司提供。

3.4 隨訪潰瘍復(fù)發(fā) 所有病例在一旦出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)(出現(xiàn)上腹疼痛、嘔血、黑便等癥狀)，3 d內(nèi)行胃鏡檢查,觀察潰瘍復(fù)發(fā)(胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)原已愈合的潰瘍,再次發(fā)生潰瘍，無論大小，均視為潰瘍復(fù)發(fā)，僅有充血、水腫、淺表糜爛除外) 情況。并按以下標(biāo)準(zhǔn)評定療效：無臨床復(fù)發(fā)或胃鏡檢查無潰瘍復(fù)發(fā)為顯效；有臨床復(fù)發(fā)，但胃鏡檢查無潰瘍復(fù)發(fā)為有效；胃鏡檢查有潰瘍復(fù)發(fā)為無效。對于無癥狀患者，隨訪12個月潰瘍復(fù)發(fā)率，觀察2組整體復(fù)發(fā)率有無差異，并建議行胃鏡檢查以明確。對潰瘍復(fù)發(fā)患者，胃鏡檢查時行Hp檢測、潰瘍分期及組織學(xué)觀察(炎性細(xì)胞浸潤程度、黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)等)。胃竇及胃體大彎處取2塊組織做尿素酶試驗(yàn)檢測Hp。未復(fù)發(fā)患者，在與首次潰瘍發(fā)生的相同位置處(與前次報告比較),取2塊組織(大小約2 mm×2 mm)于10%中性福爾馬林液中固定常規(guī)石蠟包埋切片后行HE染色病理觀察；復(fù)發(fā)患者，在潰瘍周邊(潰瘍邊緣1 cm以內(nèi),近幽門端)取2塊組織行HE染色病理觀察，重點(diǎn)觀察炎性細(xì)胞浸潤程度、黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)等。

3.5 分級量化標(biāo)準(zhǔn) 采用消化性潰瘍癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)[2]。

4 結(jié)果

4.1 2組復(fù)發(fā)率比較 見表1。

表1 2組復(fù)發(fā)率比較 例

4.2 再生黏膜組織學(xué)成熟度與潰瘍復(fù)發(fā)比較 見表2。

4.3 內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度與潰瘍復(fù)發(fā)比較見表3。

表3 2組內(nèi)鏡下再生黏膜成熟度與潰瘍復(fù)發(fā)比較 例

4.4 2組復(fù)發(fā)患者臨床癥狀輕重程度比較

4.4.1 2組胃鏡下復(fù)發(fā)患者臨床癥狀輕重程度比較 見表4。

表4 2組胃鏡下復(fù)發(fā)患者臨床癥狀輕重程度比較

4.4.2 2組臨床復(fù)發(fā)患者臨床癥狀輕重程度比較 見表5。

表5 2組臨床復(fù)發(fā)患者臨床癥狀輕重程度比較

4.5 2組復(fù)發(fā)時間長短比較

4.5.1 2組胃鏡下復(fù)發(fā)時間比較 見表6。

表6 2組胃鏡下復(fù)發(fā)時間比較 月

4.5.2 2組臨床復(fù)發(fā)時間比較 見表7。

表7 2組臨床復(fù)發(fā)時間比較 月

4.6 Hp根除與否與潰瘍復(fù)發(fā)情況比較 見表8。

表8 Hp根除與否與潰瘍復(fù)發(fā)情況比較 例

5 討論

消化性潰瘍的近期愈合率較高，但復(fù)發(fā)問題仍未完全解決。雖然其復(fù)發(fā)的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但眾多學(xué)者已有如下共識，消化性潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)理及影響因素十分復(fù)雜，與生物學(xué)因素如幽門螺桿菌(Hp)的感染，潰瘍本身因素，抗?jié)兯幬锏氖褂茫颊叩囊缽男?、療程長短、維持治療，社會背景因素如生活、飲食習(xí)慣和社會心理因素，及免疫功能紊亂、HSP、胃腸激素分泌紊亂等眾多因素密切相關(guān)。

本課題觀察了Hp與潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hp根除者潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于Hp未根除者，這與目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn):潰瘍是否復(fù)發(fā)與患者的Hp是否根除密切相關(guān)[1]相吻合。在Hp毒性因子的作用下，通過炎癥的誘導(dǎo)，胃黏膜屏障的破壞，胃生理學(xué)的改變而導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。胃生理學(xué)改變的主要內(nèi)容是胃泌素—胃酸平衡的紊亂。Hp感染后可增加胃泌素的表達(dá)，抑制生長抑素的表達(dá)，從而引起胃內(nèi)環(huán)境因子的變化，協(xié)同導(dǎo)致潰瘍病的復(fù)發(fā)。益氣活血方中重用黃芪，現(xiàn)代藥理研究提示黃芪內(nèi)含多種抗菌有效成分，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用,可使血中IgM、IgG、IgA均增加，提高機(jī)體抗病能力，從而使胃黏膜的黏液屏障抗病能力增強(qiáng)，大大的提高了抗Hp的功效[6]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白芍能改變Hp生存微環(huán)境，對Hp有抑制作用，能減少炎性滲出，促進(jìn)病變組織修復(fù)。

消化性潰瘍患者普遍存在著微循環(huán)障礙，胃黏膜血流量減少，胃黏膜缺血壞死，細(xì)胞再生功能減弱，胃黏膜上皮細(xì)胞凋亡增加，這是潰瘍形成的基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為，潰瘍病病程長且反復(fù)發(fā)作，久病入血，局部組織纖維化瘢痕化致幽門變形等，與中醫(yī)瘀血理論密切相關(guān)。因此，在辨證用藥的同時，適當(dāng)選用活血化瘀藥物，以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，從而達(dá)到保護(hù)胃黏膜、防止?jié)儚?fù)發(fā)的目的?，F(xiàn)代研究顯示五靈脂有抗?jié)冏饔茫芤种莆杆岱置?、改善胃黏膜血流，并有清除自由基、抗炎等作用?，F(xiàn)代研究表明，乳香有鎮(zhèn)痛及消炎防腐作用。乳香提取物能夠改善胃潰瘍大鼠的再生黏膜結(jié)構(gòu)質(zhì)量，減少胃潰瘍大鼠再生黏膜固有層內(nèi)的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤程度，增加再生黏膜細(xì)胞分泌中性黏液作用,從而提高了胃潰瘍大鼠的再生黏膜功能成熟度[7]?；钛鲋兴幖瓤赏ㄟ^改善微循環(huán)，改變血流動力學(xué)，降低血黏稠度，改善組織器官缺氧，提高人體免疫能力，又可直接作用于潰瘍病灶，滲入組織脈絡(luò)，起到清除病損、修復(fù)組織、促進(jìn)潰瘍愈合的目的，還可減輕瘀血的病理影響，防止?jié)儚?fù)發(fā)?；钛鲮钚胺ㄒ砸种艸p和改變Hp的寄居環(huán)境，從而抑殺Hp。由于脾胃虛弱是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣滯血瘀是其共同病機(jī)，胃絡(luò)損傷則是本病基本病變。方中重用黃芪味甘微溫，健脾益氣以固本源，能溫養(yǎng)脾胃而生肌，補(bǔ)養(yǎng)元?dú)舛卸?，用治腸胃久潰不斂。黃芪具有促進(jìn)機(jī)體代謝作用，可使活細(xì)胞數(shù)明顯增多，使細(xì)胞的糖元顆粒、酸性磷酸酶和琥珀酸脫氫酶有明顯的增加，從而可使細(xì)胞的生理代謝增強(qiáng)。這方面與中醫(yī)的托瘡生肌之功是相同的[6]。健脾益氣、活血化瘀法最大限度地調(diào)動了機(jī)體抗病祛邪，除舊布新的能力，故不僅能有效調(diào)節(jié)PUD的攻擊因子與保護(hù)因子之間平衡，而且在治愈PUD的同時，還能對紊亂的消化功能進(jìn)行調(diào)整。本研究對2組患者PUD復(fù)發(fā)癥狀輕重程度比較，中西藥組患者復(fù)發(fā)時的癥狀明顯輕于西藥組，中西藥組抗?jié)兣R床復(fù)發(fā)的時間較西藥組長，證明益氣活血方通過扶正祛邪兼施，調(diào)整機(jī)體全身功能，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，增強(qiáng)胃黏膜防御因子，以達(dá)到防患于未然的目的，從而改善癥狀、抗復(fù)發(fā)。

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