游雪梅,莫新少,詹愛丁,鐘 麗,陳似霞,陳德鳳

雖然加速康復外科已經(jīng)不提倡嚴格的術前腸道準備[1],但是原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)病人由于存在不同程度的腸道菌群失調,導致腸源性內毒素血癥的發(fā)生率升高,從而加重肝細胞的毒性損傷,通過腸肝循環(huán)影響膽紅素的攝取、結合和排泄等功能。因此,肝癌術前腸道準備除了清潔腸道、減少術后并發(fā)癥外,還應從調節(jié)腸肝循環(huán)和減少腸道菌群移位的角度,考慮其對術后肝功能恢復的影響。本研究通過觀察不同腸道準備方法對肝癌術后血清膽紅素的影響,探討一種更有利于肝癌病人術后肝功能恢復的腸道準備方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年5月—2009年8月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科住院的HCC病人120例,男 107例,女 13例,年齡28歲～77歲(48.33歲±11.83歲)。納入標準:符合第四屆全國肝癌學術會議制定的原發(fā)性肝癌診斷標準;無肝臟手術史;術前肝功能Child-Pugh評分為A級或B級經(jīng)術前保肝治療后轉為A級;手術方式為肝腫瘤根治性切除。排除標準為具有以下任意一項者:①手術后病理診斷為非肝癌;②原發(fā)性肝癌未合并肝硬化病人;③最近兩年內進行過腸道手術或最近兩周內患有急性腸道感染;④病人不愿意參加本課題研究。

1.2 方法

1.2.1 樣本量估計 按高膽紅素血癥發(fā)生率進行非等效設計,雙側α=0.05,β=0.08。試驗組︰對照組=1︰1;按前期文獻,術后高膽紅素血癥與正常膽紅素的發(fā)生比為1︰4,應用EPiinfo 6.04軟件計算出樣本量為每組25例,按20%增加樣本量,每組30例,總病例數(shù)為120例。

1.2.2 分組 采用隨機對照設計方案,將120例病人用SPSS13.0軟件編制隨機序列號,隨機分為A組(常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)的25%硫酸鎂)、B組(C.B.Fleet ComPany,Inc.生產(chǎn)的磷酸鈉鹽)、C組(江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的復方聚乙二醇電解質散,PETELS)、D組(蘇威制藥有限公司生產(chǎn)的乳果糖)4組。每種藥物分別分為單純口服藥物(A1、B1、C1、D1)與口服藥物+清潔灌腸(A2、B2、C2、D2)兩個亞組。

1.2.3 干預措施 術前1 d晚進流質飲食,禁食 12 h、禁飲 8 h。A1、B1、C1、D1組均按藥品說明書口服藥物行腸道準備,A2、B2、C2、D2組在與 A1、B1、C1、D1組干預基礎上于術前1 d 20:00用生理鹽水行清潔灌腸1次。

1.2.4 標本采集與檢測 于病人入院后第 2天(術前)及術后第 1天、第3天、第5天、第7天清晨空腹抽取外周靜脈血2 mL,檢測總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)、間接膽紅素(IBiL)值。

1.2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用 χ2檢驗;計量資料采用均數(shù)±標準差±s)表示,服從正態(tài)分布及方差齊性的采用t檢驗或方差分析,相反則采用非參數(shù)檢驗;多組資料兩兩比較采用最小顯著差異(LSD)法。

2 結果

2.1 各組病人一般情況比較 4組病人和各亞組之間性別、年齡、術前血清膽紅素值和肝功能分級等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組病人和各亞組之間腸道清潔程度、手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸血量、輸液量、腫瘤最大直徑、包膜和病理性肝硬化等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 單純口服藥物組術后血清膽紅素值比較 4個單純口服藥物組術后第1天、第 3 天、第 5 天、第 7 天 TBiL、DBiL、IBiL值均高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單純口服藥物組間比較,術后第 5天 A1組IBiL明顯低于B1組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第7天各組間IBiL、TBiL差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中A1組明顯低于B1組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在其他術后時間點,各組間膽紅素值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單純口服藥物組術前、術后膽紅素各項指標比較 μ mol/L

2.3 口服藥物+清潔灌腸組術后血清膽紅素值比較 4個口服藥物+清潔灌腸組術后第1天、第3天、第 5天、第7天 TBiL、DBiL、IBiL 值均高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第3天 A2組 TBiL、DBiL、IBiL均低于 B2組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在其他時間點,各組間膽紅素值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 口服藥物+清潔灌腸組術前、術后膽紅素各項指標比較 μ mol/L

2.4 單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸各亞組間術后血清膽紅素值比較單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸各亞組之間,即 A1與 A2、B1與B2、C1與C2、D1與 D2亞組間比較,B1、C1組術后第3天、第 5天血清 TBiL、DBiL值比B2、C2組低,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其余各組兩兩比較,術后第1天、第3天、第 5天、第7天血清 TBiL、DBiL、IBiL值差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 膽紅素值是反映肝癌病人術后肝功能恢復的重要指標 膽紅素是血紅蛋白及其血紅素分子的降解代謝產(chǎn)物,人體每天約產(chǎn)生280 mg膽紅素,正常時膽紅素的生成、運輸和肝對膽紅素的攝取、運載、結合、排泄以及肝外的膽紅素排泄之間保持著動態(tài)平衡。如果其中一個或數(shù)個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙,就會導致高膽紅素血癥的發(fā)生[2],肝臟作為膽紅素代謝的核心臟器,其功能正常與否是影響膽紅素水平的重要因素,通過監(jiān)測血清膽紅素值,能反映肝功能。公認的Child-Pugh評分就是通過膽紅素等指標評估慢性肝病的預后。一方面,肝癌合并肝硬化病人由于肝細胞廣泛損害,攝取、結合和排泄膽紅素的能力下降,導致間接膽紅素在血中聚集,同時由于肝細胞腫脹,膽管受壓,膽汁排泄受阻,致使血中直接膽紅素也增加;另一方面,肝癌病人由于存在著不同程度的腸道菌群失調,導致腸源性內毒素血癥的發(fā)生率升高,從而加重肝細胞的毒性損傷,并通過腸肝循環(huán)影響膽紅素的代謝[3]。因此,臨床上往往將血清膽紅素值作為反映肝癌病人術后肝功能恢復和預后的重要指標[4,5]。

3.2 手術可致肝癌病人術后血清膽紅素值升高,其恢復具有一定的規(guī)律 為了降低肝癌病人手術風險、促進術后恢復,術前通常采用保肝治療,使病人Child-Pugh評分達到 A級[6]。事實上,由于手術刺激及手術方式、手術時間和術中出血量等因素的影響,肝癌病人術后血清膽紅素值仍會在短期內升高,并呈現(xiàn)一定的恢復規(guī)律。有研究表明,肝癌病人術后血清膽紅素值呈現(xiàn)迅速升高、3 d～5 d達到峰值,隨后緩慢恢復,到術后10 d～14 d基本恢復到術前水平[7]。本研究比較硫酸鎂、磷酸鈉鹽、PET-ELS和乳果糖4種臨床常用的腸道準備藥物對肝癌病人術后血清膽紅素值的影響。結果顯示,各亞組病人血清膽紅素值在術后第1天、第3天、第5天、第7天均明顯高于術前(P<0.05),其中術后3 d～5 d達到高峰,隨后兩天逐漸恢復。由此可見,術前通過硫酸鎂、磷酸鈉鹽、PET-ELS和乳果糖4種臨床常用藥物行腸道準備,對術后血清膽紅素值恢復沒有明顯影響。

3.3 硫酸鎂行術前腸道準備有利于術后膽紅素值的恢復 為了進一步提高肝癌手術的成功率、促進術后肝功能恢復,肝癌術前腸道準備在清潔腸道、預防并發(fā)癥的同時,還應考慮到對術后膽紅素等肝功能指標恢復的影響。本研究選擇的4種腸道準備藥物,導瀉機制各不相同:硫酸鎂通過刺激分泌膽囊收縮素,促進小腸和結腸的黏液分泌和蠕動,起到導瀉、利膽的雙重作用[8,9]。磷酸鈉鹽通過在腸道內形成高滲環(huán)境,增加腸壁蠕動,促進排便[10,11]。PET-ELS通過溶液自身重力作用,刺激小腸蠕動,軟化糞便[12,13]。乳果糖通過保留水分增加糞便體積從而刺激結腸蠕動,還可促進糖分解菌的繁殖,抑制蛋白分解菌的生長,減少內毒素的產(chǎn)生[14]。本研究結果表明,不同藥物口服洗腸對術后膽紅素值恢復具有不同的影響,硫酸鎂組術后膽紅素值明顯低于磷酸鈉鹽組(P<0.05),可見,硫酸鎂相對磷酸鈉鹽具有促進膽囊收縮、促進膽汁排泄的作用,能通過腸肝循環(huán)直接促進膽紅素代謝,是臨床上值得推廣的一種腸道準備方式。但由于兩組間差異較小,因此在4種藥物進行組內比較時,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),估計與樣本量較小有關。同樣,在對硫酸鎂組和磷酸鈉鹽組的兩個亞組分別比較時,發(fā)現(xiàn)在單純口服藥物亞組中,硫酸鎂組術后 5 d～7 d膽紅素水平的恢復優(yōu)于磷酸鈉鹽組;在口服加灌腸藥物亞組中,硫酸鎂組術后第3天 TBiL、DBiL、IBiL水平的恢復均優(yōu)于磷酸鈉鹽組(P<0.05),提示硫酸鎂口服加灌腸能在一定程度上促進術后膽紅素值盡早恢復。

3.4 單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸對術后血清膽紅素值的影響沒有明顯差異 單純口服藥物與口服藥物+清潔灌腸是臨床上肝癌術前常用的兩種腸道準備方式。本研究結果表明,上述兩種腸道準備方式對術后血清膽紅素值的影響沒有明顯差異。由于單純清潔灌腸的作用部位在乙狀結腸后半段,對腸肝循環(huán)沒有直接影響,對調節(jié)腸道菌群的作用也十分有限,而口服洗腸藥物對腸肝循環(huán)和腸道菌群均有較大影響,因此在術前口服洗腸藥物的基礎上加清潔灌腸對術后血清膽紅素值未見顯著影響。

4 小結

硫酸鎂、磷酸鈉鹽、PET-ELS和乳果糖是臨床上已經(jīng)被證實能有效清潔腸道且不良反應較輕的4種腸道準備藥物。本研究通過探討不同腸道準備方式對肝癌術后膽紅素值的影響,尋求肝癌病人術前最佳腸道準備方式。結果提示,肝癌病人術后血清膽紅素值在手術后呈現(xiàn)迅速升高、緩慢恢復的規(guī)律,口服不同洗腸藥物雖對術后膽紅素值有一定的影響,但不能改變上述規(guī)律,用硫酸鎂行腸道準備能在一定程度上使膽紅素恢復時間提前,在促進術后肝功能恢復方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢,值得臨床推廣應用。同時研究還表明,在術前口服洗腸藥物的基礎上加清潔灌腸對術后血清膽紅素值未見顯著影響,有待增大樣本量進一步觀察。

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