唐亞平 戴 芳 龔超奇 王 飛 周 艷 朱文鋒

(1廣西中醫(yī)學(xué)院，廣西南寧市明秀東路179號(hào)，530001;2廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院;3湖南中醫(yī)藥大學(xué))

證素即辨證的基本要素，如病性證素血虛、寒等;而要正確判斷證素，又離不開(kāi)舌象。膩苔是臨床上常見(jiàn)的舌象，筆者將醫(yī)案研究、臨床研究及膩苔診斷權(quán)值的研究相結(jié)合，以深入探討膩苔與病性證素的相關(guān)性，促進(jìn)中醫(yī)診斷規(guī)范化的發(fā)展?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 7680例當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案中膩苔與病性證素相關(guān)性的研究

1.1.1 資料來(lái)源 從公開(kāi)出版的《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》《岳美中醫(yī)案集》《蒲輔周醫(yī)案》等74部中醫(yī)著作中選取當(dāng)代的全國(guó)295位著名中醫(yī)專家的7680例醫(yī)案作為研究對(duì)象，內(nèi)容涉及臨床各科。

1.1.2 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn) 凡具備性別、年齡、病名、具體癥狀描述、舌象、脈象、證素或證名、治療、轉(zhuǎn)歸等要點(diǎn)的醫(yī)案為納入范圍。

1.1.3 醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者臨床表現(xiàn)描述過(guò)少，難以印證其證素結(jié)論者;2)在不同醫(yī)案著作中出現(xiàn)患者姓名及病情雷同，有相互重復(fù)嫌疑的病案。

1.1.4 證素的提取方法 以朱文鋒教授編著的《證素辨證學(xué)》及其它文獻(xiàn)所述證素相關(guān)內(nèi)容為證素標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，將醫(yī)案中的證名分解為辨證的基本要素即證素，如肺陰虛分解為肺、陰虛。

1.1.5 醫(yī)案的記錄及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 從所選醫(yī)籍中選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案，記錄其序號(hào)、所在原始文獻(xiàn)的位置、患者性別、年齡、中醫(yī)病名、證素、舌象、脈象等內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)膩苔在7680例當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案中出現(xiàn)的頻數(shù)、頻率以及膩苔涉及各種病性證素的頻數(shù)、頻率(一個(gè)醫(yī)案出現(xiàn)多個(gè)證素時(shí)分開(kāi)計(jì)算)，建立Excel電子表格文檔，并選擇膩苔涉及頻率最高的幾種病性證素，對(duì)它們各自出現(xiàn)膩苔的比率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，首先做多組間的比較，若差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行多組間的兩兩比較。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0 for Windows。

1.2 臨床研究

1.2.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象來(lái)自于隨機(jī)選取的2006年10月-2010年1月在廣西南寧市的各大三級(jí)甲等醫(yī)院——廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、廣西自治區(qū)人民醫(yī)院就診的臨床各科患者及廣西中醫(yī)學(xué)院患病的學(xué)生、教職工及其家屬，共1018例，其中男526例，女492例。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)同醫(yī)案研究。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 舌象、辨證資料齊全的臨床各科病例為納入范圍。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 難以明確判斷證素的病例予以排除。

1.2.5 調(diào)查內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、病例來(lái)源、主要癥狀、舌象、脈象、其它體征、中醫(yī)病名、證素、西醫(yī)診斷等。

1.2.6 調(diào)查方法 1)統(tǒng)一調(diào)查表格:一律采用本項(xiàng)目統(tǒng)一的臨床調(diào)查登記表;2)收集臨床資料:按中醫(yī)傳統(tǒng)四診方法收集資料，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 同醫(yī)案研究。

1.3 雙層頻權(quán)剪叉算法下膩苔的診斷權(quán)值的研究

1.3.1 辨證數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇 采用朱文鋒教授所建“中醫(yī)辨證數(shù)據(jù)庫(kù)”。數(shù)據(jù)庫(kù)資料來(lái)源于住院病例的首診病歷、門(mén)診病歷、名老中醫(yī)診療驗(yàn)案，總計(jì)5139例病例。

1.3.2 頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 從數(shù)據(jù)庫(kù)5139例病例資料中，進(jìn)行膩苔、證素的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，包括膩苔總頻數(shù)、各證素總頻數(shù)、各證素出現(xiàn)膩苔的頻數(shù)。

1.3.3 雙層頻權(quán)剪叉運(yùn)算［3］按高頻數(shù)變量的權(quán)值輕、低頻數(shù)變量的權(quán)值重的原則，據(jù)膩苔的總頻數(shù)計(jì)算其權(quán)值、據(jù)各證素的總頻數(shù)合理分配各自的權(quán)值，從而形成膩苔標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)值、證素標(biāo)準(zhǔn)化權(quán)值，故為“雙層”。然后將膩苔在某證素中出現(xiàn)的頻數(shù)乘以膩苔的權(quán)值、乘以該證素的權(quán)值，即為膩苔對(duì)該證素判別的實(shí)際權(quán)值(即診斷權(quán)值)，也就是膩苔對(duì)診斷該證素的貢獻(xiàn)度。診斷權(quán)值越高，膩苔對(duì)該證素的診斷貢獻(xiàn)度越高、特征性越強(qiáng)。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)案研究結(jié)果 7680個(gè)當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)案中，涉及到膩苔的有2046例，占總醫(yī)案數(shù)的26.64%。在這2046例膩苔的病例中，涉及到的病性證素共26個(gè)，出現(xiàn)頻率最高的病性證素是濕、熱、痰，其次是血瘀、(外)風(fēng)、氣虛等(見(jiàn)表1)。將膩苔在濕、熱、痰、血瘀、(外)風(fēng)、氣虛病例中出現(xiàn)的比率進(jìn)行比較(見(jiàn)表2)，結(jié)果顯示出現(xiàn)比率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中濕的病例中出現(xiàn)膩苔的比率高于痰、熱、血瘀、(外)風(fēng)、氣虛(P＜0.01)，痰的病例出現(xiàn)膩苔比率又高于熱、血瘀、(外)風(fēng)、氣虛(P＜0.01)，熱的病例出現(xiàn)膩苔比率又高于(外)風(fēng)、血瘀、氣虛(P＜0.05或 P＜0.01)，風(fēng)、血瘀的病例出現(xiàn)膩苔比率又均高于氣虛(P＜0.01)，而(外)風(fēng)、血瘀的病例之間出現(xiàn)膩苔比率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 膩苔病例中各病性證素出現(xiàn)的頻數(shù)、頻率

表2 膩苔在濕、熱、痰、血瘀、風(fēng)、氣虛病例中出現(xiàn)比率的比較

2.2 臨床研究結(jié)果 1018例臨床病例中，涉及到膩苔的有304例，占總病例數(shù)的29.86%。在這304例膩苔的病例中，涉及到的病性證素共18個(gè)，出現(xiàn)頻率最高的病性證素是熱、痰、濕，其次是血瘀、氣虛、陰虛等(見(jiàn)表3)。將膩苔在熱、痰、濕、血瘀、氣虛、陰虛病例中出現(xiàn)的比率進(jìn)行比較(見(jiàn)表4)，結(jié)果顯示出現(xiàn)比率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中痰、濕的病例中出現(xiàn)膩苔的比率均高于熱、血瘀、氣虛、陰虛(P＜0.01)，熱的病例中出現(xiàn)膩苔的比率高于血瘀、氣虛、陰虛(P＜0.01)，而痰、濕的病例之間及血瘀、氣虛、陰虛病例之間膩苔出現(xiàn)比率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 雙層頻權(quán)剪叉算法下膩苔的診斷權(quán)值的研究結(jié)果 各病性證素中，膩苔對(duì)濕、痰的診斷權(quán)值最高，其次是熱、氣滯、血瘀、陽(yáng)虛等(見(jiàn)表5)。

表3 膩苔病例中各病性證素出現(xiàn)的頻數(shù)、頻率

表4 膩苔在熱、痰、濕、血瘀、氣虛、陰虛病例中出現(xiàn)比率的比較

表5 膩苔對(duì)各病性證素的診斷權(quán)值

3 討論

古代、近代中醫(yī)文獻(xiàn)中，膩苔與痰飲、濕、食積等病性證素的關(guān)系較為密切。濕、痰、熱不僅是在膩苔病例中出現(xiàn)頻率最高的病性證素，而且它們出現(xiàn)膩苔的比率亦高于其他病性證素，膩苔對(duì)它們的診斷權(quán)值也是最高，因此膩苔與濕、痰、熱的關(guān)系較為密切，其中與濕、痰的關(guān)系尤為密切。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏，濕濁、痰飲停聚于舌面，則形成膩苔。這證實(shí)了中醫(yī)關(guān)于膩苔主濕、痰的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是正確的。而膩苔與熱的密切關(guān)系，以往較少提及。這可能是由于濕、痰多與熱同時(shí)出現(xiàn)，濕熱、痰熱在臨床上常見(jiàn)，故膩苔與熱之間有較為密切的關(guān)系。

［1］朱文鋒.證素辨證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:162-228.

［2］朱文鋒，甘慧娟.證素內(nèi)容的辨析.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，11(1):11-13.

［3］何軍鋒，朱文鋒，黃碧群，等.運(yùn)用“雙層頻權(quán)剪叉算法”確定證候辨別證素的貢獻(xiàn)度.世界中醫(yī)藥，2008，3(2):119-120.