王進(jìn)有 朱耀 姚旭東 張世林 戴波 楊忠毅 程競儀 胡四龍 葉定偉

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，*核醫(yī)學(xué)科，

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

陰莖陰囊癌發(fā)病率較低，一般以淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移一般發(fā)生于晚期腫瘤患者［1］。有研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相比于腫瘤本身的惡性程度對預(yù)后的影響更加明顯［2-5］。SPECT/CT圖像融合技術(shù)將核素示蹤圖像與CT掃描獲得的圖像融合在一起，利用各自的優(yōu)點，得到更豐富的信息從而做出準(zhǔn)確的診斷和精確的定位。這一技術(shù)在腫瘤輔助診斷、定位方面已有較多的應(yīng)用［6-7］。我們已經(jīng)在陰莖陰囊癌患者中逐步開展SPECT/CT淋巴顯影和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，現(xiàn)對前7例行SPECT/CT淋巴顯影的患者資料進(jìn)行分析，并初步評價SPECT/CT對陰莖陰囊癌淋巴顯影的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組包括陰莖陰囊癌患者共7例，其中陰莖癌5例，年齡42～56歲，平均49.2歲；陰囊Paget’s病2例年齡分別為52歲和83歲。7例患者的具體臨床資料見表1。

1.2 顯影劑及儀器

放射性示蹤劑為99mTc標(biāo)記的硫膠體(99m-Tc-Sulphur colloid,99mTc-SC)。儀器為美國GE公司的Millennium VG with Hawkeye。

1.3 淋巴顯影方法

首先采用鹽酸丁卡因膠漿進(jìn)行局部表面麻醉，隨后將放射劑量為60～80 MBq，稀釋容積為0.3 mL的99mTc-SC平均注射在腫瘤周圍3、9、12點鐘方向的皮內(nèi)組織中，注射時確保顯影劑不外漏，顯影劑盡量注射在距離腫瘤1 cm以內(nèi)的龜頭皮內(nèi)組織中，對于較大的非局限于龜頭的腫瘤，可將示蹤劑注射在腫瘤周圍的包皮組織，若患者已行一期原發(fā)灶切除，可將顯影劑注射于原發(fā)灶切緣的疤痕組織(圖1)。在注射核素后于5 min、15 min、30 min行多次平面前位顯影，直到出現(xiàn)第一個放射性核素濃集灶時為止，必要時加做斜位顯影。再于1～3 h后采集平面靜態(tài)顯影和SPECT/CT融合顯影。圖像資料存檔以備分析。

1.4 圖像分析及結(jié)果判斷

觀察淋巴引流的區(qū)域、模式和淋巴結(jié)的位置。平面顯影以第1枚出現(xiàn)的放射性濃集灶為第1站淋巴結(jié)部位；融合顯影在排除注射點的濃集后，以其他部位最先出現(xiàn)的濃集為第1站淋巴結(jié)部位，若在不同淋巴引流區(qū)域(如對側(cè))出現(xiàn)濃集灶，均被認(rèn)定為第1站淋巴結(jié)。其余高位的淋巴結(jié)為引流第2站淋巴結(jié)。

1.5 髂腹股溝淋巴結(jié)分區(qū)分組

為了便于分析，我們將腹股溝淋巴結(jié)按區(qū)域分為5組，以大隱靜脈匯入股靜脈的交界點下方2 cm處做一水平和垂直線，再將Cloquet’s淋巴結(jié)獨立分組，故將腹股溝淋巴結(jié)分為5組。此分組不同于Dasaler［8］的5分組，也不同于朱耀的3分組［9］。另將盆腔淋巴結(jié)按解剖分為3組，即髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)組和髂總淋巴結(jié)組(圖2)。

表 1 7例患者的臨床資料Tab.1 The clinical data of patients

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)顯影結(jié)果

7例患者淋巴SPECT/CT顯影結(jié)果見表2。7例患者中6例可見顯影的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)顯影最快為注射后5 min，最慢為60 min，大部分患者在30 min內(nèi)顯影。其中，顯影時間最慢和無淋巴顯影者均為已行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者。相比于平面顯影，SPECT/CT融合顯影提供的詳細(xì)解剖標(biāo)志及淋巴管三維顯影結(jié)果能準(zhǔn)確定位第一站淋巴結(jié)；同時在3例患者中，融合顯影檢出了平面顯影不易發(fā)現(xiàn)或不能檢出的淋巴引流區(qū)域，其中2例患者多發(fā)現(xiàn)的淋巴區(qū)域為第一站淋巴結(jié)，1例歸為第二站淋巴結(jié)。未行淋巴結(jié)清掃的3名陰莖癌患者一共發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)6枚，其中4枚前哨淋巴結(jié)位于腹股溝2區(qū)即內(nèi)上區(qū)，2枚位于外上區(qū)(圖3)。2例Paget’s病患者共發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)3枚，2枚位于內(nèi)上區(qū)，1枚位于外上區(qū)，但這兩例Paget’s病患者均在病變的對側(cè)腹股溝發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)。7例患者中盆腔共發(fā)現(xiàn)4枚淋巴結(jié)，3枚位于髂外區(qū)，1枚位于髂總區(qū)(表2)。

2.2 未行腹股溝淋巴結(jié)清掃患者顯影結(jié)果

3例未行腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者中，2例雙側(cè)腹股溝均顯影，1例僅單側(cè)顯影；3例患者中僅有1例出現(xiàn)單側(cè)盆腔淋巴顯影。2例已經(jīng)行腹股溝淋巴結(jié)清掃的陰莖癌患者中均有一側(cè)盆腔淋巴顯影，其中1例有單側(cè)Cloquet’s淋巴結(jié)顯影。未行腹股溝淋巴結(jié)清掃的Paget’s病患者兩側(cè)腹股溝均顯影；已行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的Paget’s病患者對側(cè)淋巴結(jié)有顯影。

3 討 論

我們提出了一種新的腹股溝淋巴結(jié)分區(qū)分組方法，將腹股溝淋巴結(jié)按區(qū)域分為5組，即以大隱靜脈匯入股靜脈的交界點下方2 cm出做一水平和垂直線，再將Cloquet’s淋巴結(jié)獨立分組，故將腹股溝淋巴結(jié)分為5組(圖2)。此分組不同于Dasaler［8］的5分組也不同于朱耀的3分組［9］。實踐中我們認(rèn)為此分法最大的優(yōu)點就是簡單方便，相比于朱耀的分區(qū)方法我們的方法更為詳細(xì)，而Dasaler分法中存在定義不明確的第五區(qū)。

表 2 7例患者SPECT/CT淋巴顯影的結(jié)果Tab.2 The lymphoscintigraphy dates of patients with SPECT/CT

通過分析以上7例患者臨床資料和SPECT/CT淋巴顯影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)以下幾特點：⑴相比于普通的平面淋巴顯影，SPECT/CT融合顯影不僅能檢出平面顯影由于重影及注射點散射而難以發(fā)現(xiàn)的引流淋巴結(jié)，還能識別引流途徑中異位或其他不常見的淋巴結(jié)。同時提供詳細(xì)解剖標(biāo)志并精確定位第一站淋巴結(jié)從而能幫助外科醫(yī)生提高前哨淋巴結(jié)活檢的成功率。近年來，國外對陰莖癌的研究重點集中在動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)［10-13］。SPECT/CT淋巴顯影是動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢中的重要組成部分，它融合了核素顯影和CT的解剖定位的優(yōu)點，從而提高了引流淋巴結(jié)的檢出率，使較精確的定位淋巴結(jié)成為可能。荷蘭的Antoni van Leeuwenhoek醫(yī)療中心，經(jīng)過10年的探索及改進(jìn)，最終使他們開展的SPECT/CT淋巴顯影聯(lián)合動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)達(dá)到了95.2%的準(zhǔn)確率，假陰性率僅有4.8%。同時，相比于根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，約14%且?guī)缀鯚o重度并發(fā)癥［12］。⑵未行淋巴結(jié)清掃的會陰部腫瘤患者中，前哨淋巴結(jié)一般分布區(qū)于腹股溝的內(nèi)上區(qū)(2區(qū))，也有少數(shù)前哨淋巴結(jié)分布于外上區(qū)。這個發(fā)現(xiàn)與Leijte等［13］報告符合。然而Catalona提出的給予cN0期陰莖癌患者行改良性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)主要清掃大隱靜脈與股靜脈交界內(nèi)上側(cè)的淋巴結(jié)。其安全性受到質(zhì)疑，并有報道指出改良性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)15%［14-15］。顯然Catalona的改良性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃范圍過小。因此，我們提出疑問，是否存在適合cN0陰莖癌患者的“標(biāo)準(zhǔn)”清掃范圍(內(nèi)上和外上區(qū)淋巴結(jié))？這樣，既可達(dá)到疾病的早期治療，又可減少過度治療和術(shù)后并發(fā)癥。由此我們設(shè)計并即將進(jìn)行一個應(yīng)用SPECT/CT解剖定位陰莖癌淋巴引流模式——指導(dǎo)cN0期陰莖癌腹股溝預(yù)防性淋巴清掃范圍的前瞻性研究。⑶未行淋巴結(jié)清掃的陰莖陰囊腫瘤患者中，我們沒有在盆腔找到前哨淋巴結(jié)，也沒有出現(xiàn)盆腔顯影而無腹股溝顯影現(xiàn)象。雖然有些解剖學(xué)研究報道陰莖癌淋巴有可能直接引流到盆腔，但這種假設(shè)還未得到臨床學(xué)證據(jù)支持［16-18］。當(dāng)然，這也不排除這是因為我們的病例數(shù)限制所致。然而，Cabanas［19］用平面淋巴顯影研究了100例陰莖癌患者淋巴引流模式，也未發(fā)現(xiàn)陰莖癌淋巴直接引流到盆腔的現(xiàn)象。⑷未行淋巴結(jié)清掃的陰莖癌腫瘤患者中，并不是所有患者兩側(cè)腹股溝淋巴均顯影，即使腹股溝淋巴有顯影然而同側(cè)盆腔淋巴結(jié)也不一定顯影。Leijte等［20］研究也有類似的報告，他們推測存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因癌細(xì)胞負(fù)荷太大導(dǎo)致淋巴引流通路阻塞同時形成新的淋巴引流通路的可能。他們繼續(xù)給予局部淋巴受累的陰莖癌患者SPECT/CT淋巴顯影，發(fā)現(xiàn)許多腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并不顯影，而顯影的前哨淋巴結(jié)常常位置比較特殊且活檢陰性，這基本驗證了淋巴阻塞同時形成新的淋巴引流通路的現(xiàn)象。同時，我們推測正常人中也可能出現(xiàn)腹股溝或盆腔淋巴不顯影的現(xiàn)象；只有腹股溝而無盆腔淋巴顯影也可能是因為采集顯像時間不夠長或因為造影劑劑量過少或分子量太大所致，這些均有待后續(xù)研究。⑸1名已行腹股溝淋巴結(jié)清掃的pT1G2N0期陰莖癌患者，6個月后原發(fā)灶復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后CT隨訪發(fā)現(xiàn)左髂外血管內(nèi)側(cè)腫塊，大小3.5 cm×3 cm，SPECT/CT示左側(cè)腹股溝區(qū)Cloquet’s淋巴結(jié)及髂外血管旁淋巴結(jié)顯影(圖3A、B)；右側(cè)腹股溝及髂血管旁淋巴結(jié)未見顯影。盆腔淋巴結(jié)清掃后證實Cloquet’s和髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這提示腹股溝淋巴結(jié)清掃后，可能存在淋巴通路重建的機(jī)制，導(dǎo)致原發(fā)灶復(fù)發(fā)的患者出現(xiàn)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Graaf l and等［21］也報告了陰莖癌行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后仍然會在腹股溝形成新的淋巴引流通路。

另外，1例陰囊Paget’s病患者對側(cè)腹股溝淋巴顯影。據(jù)Campbell泌尿外科學(xué)：陰囊腫瘤淋巴只引流到同側(cè)而不交叉到對側(cè)腹股溝淺表淋巴結(jié)［22］。此例患者就診前已行患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)陽性。原發(fā)灶直徑發(fā)約5 cm，SPECT/CT示對側(cè)腹股溝淋巴顯影。這可能與對側(cè)陰囊已經(jīng)隱匿性受累或腹股溝淋巴通路術(shù)后重建有關(guān)。

本研究也有以下幾點不足之處：⑴在比較融合顯影與平面顯影結(jié)果差異時，理想情況下應(yīng)做2次斷層掃描，即在注射核素后5 min左右加做一次斷層掃描，做到平面對平面，斷層對斷層，但考慮到減少放射輻射對患者健康的影響和人力資源的限制，本研究只于注射核素后1～3 h時行一次斷層掃描；⑵由于我院剛逐步在陰莖陰囊癌患者中開展SPECT/CT引導(dǎo)下動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，因此動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)環(huán)節(jié)有待日后進(jìn)一步完善；⑶由于陰莖陰囊癌發(fā)病率相對較低，加上此項技術(shù)剛剛開展，到目前入組病例還相對較少。當(dāng)然，我們將在今后的實踐中不斷的探索和完善SPECT/CT淋巴顯影和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，并分析和總結(jié)相應(yīng)的研究成果。通過以上討論我們可得出，SPECT/CT對陰莖、陰囊癌引流淋巴結(jié)具有很高的檢出率，而且能夠精確的定位淋巴結(jié)。對陰莖、陰囊癌初診或未行腹股溝淋巴結(jié)清掃患者，可行SPECT/CT淋巴顯影提高前哨淋巴結(jié)活檢的成功率；對已行病灶局部廣切加腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者，可行SPECT/CT淋巴顯影，以進(jìn)行有針對性的淋巴結(jié)評估和隨訪。

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