劉江洪 李雪萍 劉才堂

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或周圍神經(jīng)敏感化，減少初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏和脊髓后角細胞受體的改變［1］。帕瑞昔布是第一個可靜脈給藥和肌肉注射的非甾體類特異性抑制環(huán)氧酶2(COX-2)的消炎鎮(zhèn)痛藥。腹腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，需行術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕痛苦。本研究觀察以帕瑞昔布行超前鎮(zhèn)痛對患者術(shù)后疼痛的影響及不良反應(yīng)，探討其對腹腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院60例擬行腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)患者，其中男28例、女32例，年齡18～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級。所有研究對象術(shù)前肝、腎功能、凝血功能檢查正常，無藥物過敏史，無潰瘍病史，術(shù)前3個月內(nèi)未服用過非甾休類抗炎藥(NSAIDS)或阿片類藥物。將患者隨機分為超前鎮(zhèn)痛組和術(shù)后鎮(zhèn)痛組，各30例。鎮(zhèn)痛方法超前鎮(zhèn)痛組于術(shù)前1 h肌內(nèi)注射帕瑞昔布40 mg，術(shù)后6、18 h重復(fù)給藥;術(shù)后鎮(zhèn)痛組于手術(shù)結(jié)束時肌內(nèi)注射帕瑞昔布40 mg，術(shù)后6、18 h重復(fù)給藥。

1.2 麻醉方法與用藥 所有研究對象均在術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg，術(shù)程常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。咪達唑侖(0.05～0.10 mg/kg)、芬太尼(2～4 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)及維庫溴銨(0.1～0.15 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸。術(shù)中機械通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mm Hg。術(shù)中麻醉維持用藥為丙泊酚［4～6 mg/(kg/h)］、瑞芬太尼［8～12μg/(kg·h)］微量注射泵持續(xù)靜脈給藥，同時吸入1% ～3%七氟烷維持麻醉深度。根據(jù)手術(shù)需要可追加維庫溴銨(0.03 mg/kg)。手術(shù)結(jié)束后所有研究對象均轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，符合拔管條件后即拔除氣管導(dǎo)管，待呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定并觀察30 min后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 鎮(zhèn)痛及安全性評價方法 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評定。觀察術(shù)后藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等;監(jiān)測患者各時段生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度;監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后凝血功能及腎功能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組VAS比較見表1;兩組術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)前、術(shù)后凝血功能、腎功能均在正常范圍。

表1 兩組術(shù)后VAS比較(分)

3 討論

3.1 超前鎮(zhèn)痛的理論機制 手術(shù)疼痛可以分為2個階段:初始階段是當機體受到手術(shù)創(chuàng)傷時，可誘導(dǎo)COX-2表達及前列腺素E2釋放增加.激活外周傷害感受器的前列腺受體，導(dǎo)致神經(jīng)元疼痛閾值降低.引發(fā)痛覺過敏;繼發(fā)階段由組織損傷繼而導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，激活外周傷害感受器，使傷害性信號經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮層，在中樞進行整合后產(chǎn)生疼痛感覺。因此，在傷害性刺激前使用鎮(zhèn)痛藥，可阻止傷害性刺激傳入，抑制中樞敏化效應(yīng)，使術(shù)后疼痛減輕，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)［2］。

3.2 腹腔鏡術(shù)后疼痛原因 腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后疼痛劇烈。而且氣腹導(dǎo)致疼痛更劇烈。另一方面，該手術(shù)術(shù)程較短.為了能在術(shù)中保持足夠麻醉深度，又能在術(shù)畢令患者及早蘇醒。越來越多麻醉醫(yī)生開始使用瑞芬太尼這一類超短效、可控性好的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，然而瑞芬太尼消除快、重復(fù)用藥無蓄積等特點也導(dǎo)致術(shù)畢停藥后，鎮(zhèn)痛作用迅速減弱或消失。綜上，安全高效的鎮(zhèn)痛在這類手術(shù)中尤為重要。

3.3 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的機制與療效 帕瑞昔布鈉為新型的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其通過抑制環(huán)氧化酶(COX-2)活性進而抑制前列腺素合成，減少炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生，同時還具有激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞神經(jīng)型鎮(zhèn)痛作用，對圍術(shù)期急性疼痛或作為傳統(tǒng)的阿片類藥的替代藥治療提供高效、安全的鎮(zhèn)痛作用［3］。本研究中超前鎮(zhèn)痛組在術(shù)前1 h給予帕瑞昔布，在手術(shù)前即予鎮(zhèn)痛治療。結(jié)果顯示，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后24、36 hVAS顯著低于術(shù)后鎮(zhèn)痛組，表明腹腔鏡甲狀腺次全切手術(shù)前予帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛有效。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，以減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化成PG等炎癥介質(zhì)，達到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，是目前疼痛治療的常用藥物。非選擇性的NSAIDs幾乎都是口服劑型，對術(shù)后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇。帕瑞昔布是第一個注射用NSAIDs，對COX-2的選擇性抑制強度比對COX-1的選擇性抑制作用強2.8萬倍［4］，因此其不會產(chǎn)生嚴重的胃腸道藥物不良反應(yīng)。在一系列的臨床試驗中，出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)主要有靜脈疼痛、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、胃十二指腸糜爛和潰瘍、牙槽骨炎、咽炎、心動過速和發(fā)熱等，但這些不良反應(yīng)多為輕度或中度;另外，還有過敏反應(yīng)如過敏性、血管神經(jīng)性水腫以及嚴重的皮膚反應(yīng)如多形紅斑、剝脫性皮炎、Stevene.Johnson綜合征及中毒性表皮壞死。最新研究表明［5］，長期服用昔布類不僅可升高血壓或加劇原有高血壓，還可加劇腎功能損傷，如減少腎質(zhì)量、降低腎小球率過濾(GFR)等。因為PG是維持血管張力、水電解質(zhì)平衡以及腎素釋放等的重要介質(zhì)，COX-2是合成PG的限速酶，過度抑制此酶必然影響血壓和腎功能。近期，Akhund等［6］報告了1例因服用塞來昔布200 mg，2次/d，5個月后發(fā)生腎乳頭壞死。本研究無1例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，術(shù)前、術(shù)后凝血功能、腎功能均在正常范圍，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無明顯高血壓、心律失?，F(xiàn)象，表明帕瑞昔布應(yīng)用于胸外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛具有較好的安全性。本實驗無明顯不良反應(yīng)，可能與使用時間短、劑量小，且選擇肌內(nèi)注射有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前肌內(nèi)注射帕瑞昔布進行超前鎮(zhèn)痛具有良好的療效及安全性。但帕瑞昔布作為非甾體類抗炎藥止痛效果遠不及阿片類，考慮結(jié)合自控鎮(zhèn)痛或許能達到更好的效果。

［1］ 辜曉嵐，徐建國.超前鎮(zhèn)痛的機制及其研究進展.醫(yī)學研究生學報，2008，21(1):98-103．

［2］ Bisgaard T，Klarskov B，Rosenberg J，et al.Characteristics and prediction of ealy pain after laparscopic cholecystectomy.Pain，2001，90:261．

［3］ T.J.Gan.PresurgicaI intravenous parecoxib sodium and fouaw-up oraI valdecoxib for pain management after 1aparoscopic cholecystectomy sufgery reduces opioid requirements and opioid related adverse effects.Acta Amaesthesiol Scand，2004，48(5):1194-1207．

［4］ Yamada T，Alper DFI，Laine L，et al.Textbook 0f gastroenterology.3ed.Philadelphia:Lippincott williams ＆ wilkins Publisher，1999:1722．

［5］ Cheng HF，Hanis RC.Cydoxygenase，the kindney，and hypertea-|ion.Hypertemion，2004，43(3):525-530．

［6］ Akhund L，Quinet RJ，lshaq S.Celeeodb-related renal papillary necrosis.Arch Int Med，2003，163(1):114-115．