姚海峰

(上海派都寶寵物醫(yī)院,上海 嘉定 201802)

犬外傷性髖關(guān)節(jié)脫位在小動物臨床中是常見病例。人工股骨頭韌帶技術(shù)即使用絲線或是單股尼龍線替代股骨頭圓韌帶,一頭用套索針固定在骨盆腔內(nèi),另一頭固定在股骨上,從而起到牽拉和固定股骨頭的作用。自2003年開始,筆者采用此技術(shù)治療犬髖關(guān)節(jié)外傷性脫位20例。其中13例采用絲線替代股骨頭韌帶,其余7例采用單股尼龍線替代。手術(shù)通路均采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路。術(shù)后平均隨訪時間16個月(最短時間2個月,最長時間48個月),無1例發(fā)生再次脫位,療效確實。

1 材料與方法

1.1 材料 骨科器械:手搖鉆、骨鑿、骨錘、鋼絲剪、鉗子、克氏針、細鋼絲、導(dǎo)鉆、鉆頭、套索針(見圖 1);常規(guī)手術(shù)器械、異氟醚吸入麻醉設(shè)備。

圖1 自制套索針

1.2 病例資料 2003年初至2008年底,共采用人工股骨頭韌帶技術(shù)治療犬髖關(guān)節(jié)外傷性脫位20例。平均發(fā)病年齡3.3歲,平均體重20 kg。除髖關(guān)節(jié)脫位外,身體其他部位均無損傷。術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片檢查,脫位側(cè)股骨頭、頸、髖臼結(jié)構(gòu)完整且髖臼唇發(fā)育良好,見表1。

表1 病例情況

1.3 方法 自2003年初至2008年底,對確診的20例犬外傷性髖關(guān)節(jié)脫位病例施行人工股骨頭韌帶技術(shù)進行復(fù)位手術(shù)。術(shù)后對各犬的麻醉方式、手術(shù)過程、植入物種類、恢復(fù)過程進行了詳細記錄,并定期對犬主人進行電話回訪。恢復(fù)過程主要記錄犬

只開始負重時間,以及較好負重時間;開始負重的標(biāo)準以患肢開始點地開始計算,較好負重標(biāo)準以患肢可以參與運步,走路或是奔跑時,可以很好的協(xié)同健肢,但有跛行;基本正常的標(biāo)準是患肢運步時基本鑒別不出跛行。時間記錄均以天為單位。

1.3.1 麻醉 除了早期的編號 2、4、5、10、12的病例采用846合劑配合舒泰做全身麻醉外,其余病例均采用異氟醚吸入麻醉維持。

1.3.2 手術(shù)過程 手術(shù)過程大致與筆者報道的相似[1]。但實際病例中除編號1、4、6、8、12五例采用大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)(OGT)手術(shù)通路打開髖關(guān)節(jié)外,其余各例均采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口(CLI)施行手術(shù)。病例編號1～13采用10#絲線做股骨頭韌帶替代物,其余7例采用單股尼龍線做為替代物。大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)手術(shù)通路之前已做過詳盡描述,不做贅述。股外側(cè)手術(shù)通路操作過程如下:(1)從皮膚切口至切斷臀淺肌腱膜,并把臀淺肌向背側(cè)牽引,暴露大轉(zhuǎn)子及臀中肌,同前。(2)顯露髖關(guān)節(jié):將臀中肌向背側(cè)牽引,顯露臀深肌,在臀深肌與大轉(zhuǎn)子附著點1 cm處做部分肌腱切斷。將切斷的臀深肌向背側(cè)牽引。同時將骨直肌向前方牽引,充分顯露股骨頭處關(guān)節(jié)囊。對于新鮮創(chuàng)傷,分離至此,即可見到血腫、撕裂的關(guān)節(jié)囊以及脫位的股骨頭。沿股骨頸軸向切開關(guān)節(jié)囊,并切斷部分附著于股骨頸下方的股外側(cè)肌腱。此時將股外側(cè)肌向后方牽引。臀深肌、骨直肌與股外側(cè)肌之間形成一術(shù)野,髖關(guān)節(jié)得到充分的顯露。有些脫位時間較長(超過1周)的病例,在股骨頭附近,外傷破裂的關(guān)節(jié)囊會重新愈合,將股骨頭包裹。沿股骨頸軸向切開關(guān)節(jié)囊后,還需要切除股骨頭部位增生的關(guān)節(jié)囊。由助手將患肢向外側(cè)旋轉(zhuǎn)90度,以確定股骨頭可充分的顯露,若顯露有困難,則需進一步切斷股骨頸內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將股骨頸向髖臼后側(cè)牽拉,顯露髖臼。清理髖臼內(nèi)血凝塊、增生組織。若脫位時間較長病例,關(guān)節(jié)囊內(nèi)組織增生較多或者髖臼緣關(guān)節(jié)囊樣組織增生較多時,一并做切除,直到股骨頭可以在直視下順利復(fù)位。有些脫位時間較久病例,由于韌帶攣縮,復(fù)位會發(fā)生困難。需要做韌帶松解或是切除部分增生的組織。松解的方法是在張力較大的肌腱上做多處半切斷,一般都可以降低肌張力后順利復(fù)位。(3)通過大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)的早期5例手術(shù),股骨頸隧道的制作以及套索針的固定與之前的報道一致。其余病例股骨頸隧道的制作與之前技術(shù)一致。髖臼壁上孔道的主要是在直視下,將導(dǎo)鉆對準髖臼窩,然后用適合尺寸的鉆頭進行鉆孔。鉆完孔后,導(dǎo)鉆不移動位置,然后將穿好線的套索針從導(dǎo)鉆孔內(nèi)置入骨盆腔,收緊線后,撤出導(dǎo)鉆。其余步驟不變。⑷盡量縫合關(guān)節(jié)囊后,將切斷的臀深肌以及股外側(cè)肌腱分別縫合,逐層閉合各層組織,并做引流。

1.3.3 術(shù)后護理 每天皮下注射拜有利0.1 mL/kg體重,連續(xù)7 d。術(shù)后第3天拆除引流管。術(shù)后一周內(nèi)限制活動,以后逐步加強運動。有條件者術(shù)后堅持口服含硫酸軟骨素和葡萄糖胺的藥物。

2 結(jié)果

2.1 所有病例(n=20)術(shù)后開始負重的平均時間8.75 d;較好負重平均時間33.6 d(最短12 d,最長60 d)。術(shù)前脫位病程在7 d內(nèi)(包括7 d)(n=11),術(shù)后開始負重的平均時間為4.5 d;術(shù)后較好負重平均時間28 d。術(shù)前脫位病程超過7 d者(n=9),術(shù)后開始負重的平均時間13.8 d;較好負重的平均時間40.5 d。大轉(zhuǎn)子骨切開術(shù)組(n=5)、前外側(cè)切口組(n=15)術(shù)后開始負重和較好負重平均時間分別為6.6 d,30.2 d和9.5 d,34.7 d。用絲線作替代物組(n=13)術(shù)后開始負重和較好負重平均時間分別為9 d和32 d。尼龍線組(n=7)術(shù)后開始負重和較好負重平均時間分別為7.5 d和36 d。

2.2 中長遠期療效 術(shù)后最后平均隨訪時間16個月(最短時間2個月,最長時間48個月),無1例發(fā)生再次脫位,手術(shù)肢功能基本正常,無跛行。

3 討論

髖關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)通路與大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)手術(shù)通路相比,術(shù)野要小得多,只要體現(xiàn)在髖臼的顯露上。整個手術(shù)的難點之一主要在髖臼上鉆孔,然后將套索針置入骨盆腔內(nèi)。由于在髖臼上鉆的孔很小,孔被髖臼內(nèi)殘余的股骨頭韌帶遮蓋,以及血液滲出,很難再辨別清除孔的位置。筆者在鉆孔時,用導(dǎo)鉆定位,并從導(dǎo)鉆內(nèi)將套索針置入盆腔,不但在鉆孔時避免了損傷周圍組織,同時也方便將套索針置入盆腔,也避免了大范圍擴創(chuàng)以充分顯露髖臼。

從術(shù)后恢復(fù)的情況來看,傷后1周內(nèi)手術(shù)者,患肢的使用更為早些。而犬體重大小或采取何種手術(shù)通路或是采用何種材料作股骨頭韌帶替代物對于術(shù)后恢復(fù)時間沒有明顯區(qū)別,從中長遠恢復(fù)情況來看,也沒有明顯差別?；謴?fù)情況一般都是1周左右開始負重,第4周至第8周可較好負重。這點與國外文獻中記載相一致。有些犬耐疼性比較差,導(dǎo)致術(shù)后不敢負重;有些犬術(shù)前脫位時間較長,長時間的三條腿運步,導(dǎo)致術(shù)后習(xí)慣性的不用患肢;有些犬術(shù)前軟組織挫傷比較嚴重,術(shù)后恢復(fù)過程比較慢。因此,筆者認為術(shù)后何時開始負重,與犬的個體差異、脫位時間長短、脫位時軟組織挫傷程度有密切關(guān)系。

術(shù)前X線片檢查判斷髖臼是否完整,髖臼唇是否完整是非常重要的。術(shù)前準確的判斷為此種手術(shù)方法的成功奠定了基礎(chǔ)。有些脫臼病例,髖臼較淺,或是髖臼唇有缺損時,則選擇了其他手術(shù)方式來治療。

4 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)人工股骨頭韌帶技術(shù)在治療犬外傷性髖關(guān)節(jié)脫位上療效確實。前外側(cè)手術(shù)通路配合導(dǎo)鉆置入套索針技術(shù),組織損傷小、操作簡便。尼龍線可作為新的股骨頭韌帶替代物在臨床使用。

[1]姚海峰,董悅農(nóng),齊長明,等.犬髖關(guān)節(jié)人造圓韌帶手術(shù)初探[J].中國獸醫(yī)雜志,2005,41(7):39-40.