余 偉 黃長山 王云檢 崔 宏 韓 風 張 玲

河南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，河南鄭州 450003

膽囊癌是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率為2.5/10萬人，在消化道腫瘤中居第5 位，并呈逐年上升的趨勢[1]。膽囊癌惡性程度高，治療效果差。尤其是晚期膽囊癌常侵犯肝內外膽管，引起阻塞性黃疸，外科治療效果欠佳，既往臨床上常放棄外科手術治療。近些年隨著介入治療的開展，使臨床上有了更多選擇，但仍面臨并發(fā)癥多、治療不夠徹底等問題。筆者所在醫(yī)院對膽囊癌合并阻塞性黃疸的患者采用自制多頭膽管內支架管置入術，取得了良好的效果，使得患者的生存期及生存質量均有了明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院肝膽外科2008 年7 月～2010 年10 月收治的膽囊癌伴阻塞性黃疸患者26例，其中男8 例，女18例，年齡46～87 歲，平均（56±11）歲。患者入院后總膽紅素水平 44～266μmol/L，平均（108±49）μmol/L。通過病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查明確診斷，手術后患者均有病理確診。

1.2 手術方法

術中探查腫瘤侵犯肝內外膽管，無法行根治性切除，其中11例合并肝門淋巴結廣泛轉移，3例合并肝內轉移，1例合并腹膜多發(fā)轉移。仔細探查后，解剖肝十二指腸韌帶，分離膽總管，遠離腫瘤縱向剪開膽總管，置入自制多頭膽管內支架管，常為“Y”型，上端分別置入左、右肝管，盡量超過腫瘤侵及范圍以上，成功后可見膽汁流出為佳，下端隨膽總管長度留置，常規(guī)行膽道下段探查，若通暢良好，不必放入十二指腸降段，以減少膽腸返流，并能保持壺腹括約肌的生理功能；若下段膽道探查通暢不良，則將支架管遠端放入十二指腸降段。仔細縫合膽管切口，如有可能則游離帶血管蒂的大網膜包裹縫合處，減少膽瘺發(fā)生，并局部放置腹腔引流管后關腹。

1.3 支架管制作

探查左右肝管最上方，并根據左、右肝管探查所及最上方至十二指腸乳頭距離，決定支架管長度，量取左（右）肝管長度后，在主支架管上與匯合部相應位置剪成與支架管內徑相仿的側孔；根據另外一支肝管的長度，截取硅膠管，近端根據左右肝管分叉角度，剪成相應斜面，此斜面角度需反復嘗試確認，然后再以細絲線縫合至主管側孔即可，放置入左右肝管的支架管要分別剪出數(shù)個側孔，方便膽汁引流。

1.4 觀察指標

所有患者分別于術后定期復查肝功能相關指標谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 術后肝功能指標變化

術后1周肝功能指標與術前比較，TB、DB、ALT、AST均明顯下降（P＜0.05），GGT顯著下降（P＜0.01）。見表1。

表1 術后1周肝功能指標改善情況（± s）

表1 術后1周肝功能指標改善情況（± s）

組別 TB（μmol/L）DB（mol/L）AST（U/L）ALT（U/L） GGT（U/L）術前 108±49 83±37 175±82 160±73 876±392術后 57±28 42±34 69±27 77±41 271±165

2.2 術后并發(fā)癥狀況

26例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥5例（19.2%），無死亡患者。輕微膽瘺2例（7.7%），給予持續(xù)引流、營養(yǎng)支持后好轉；膽道感染3例（11.5%），表現(xiàn)為反復發(fā)熱及血象升高并伴有膽紅素降低減慢，給予抗生素治療后好轉。

2.3 隨訪情況

21 例患者獲隨訪4～27 個月?？傮w中位生存時間為7個月，其中2 例超過12 個月，最長已達27 個月，均未再次出現(xiàn)黃疸。

3 討論

膽囊癌惡性程度高，進展迅速，且早期多無特異性癥狀，常與膽囊結石、膽囊炎等良性疾病相似，通?；颊呔驮\時已屬晚期。膽囊癌侵犯膽管導致阻塞性黃疸為其晚期典型表現(xiàn)，據報道，50%左右晚期膽囊癌合并有黃疸出現(xiàn)[2]。阻塞性黃疸出現(xiàn)后，由于梗阻致膽管炎、反復膽道感染等引起肝功能衰竭加速死亡，預后極差，不經治療平均生存僅為2～3 個月左右。既往對于膽囊癌合并阻塞性黃疸的外科治療存在極大爭議，有學者認為外科干預無積極意義，故持悲觀態(tài)度[3]；但仍有部分學者發(fā)現(xiàn)，行積極外科治療后能延長患者生存期及改善生存質量，建議不要輕易放棄對導致梗阻性黃疸的膽囊癌患者的外科手術干預。相反，應積極創(chuàng)造條件切除腫塊。對不能根治的患者應積極行姑息性操作解除膽道梗阻，必要時甚至可以行擴大根治手術[4-5]。對膽囊癌合并阻塞性黃疸的患者及時解除膽道梗阻是毫無爭議的。各種研究都證實，黃疸的持續(xù)狀態(tài)對于患者的各臟器功能及全身免疫系統(tǒng)都有較明顯損害[6]，解除黃疸后，可以明顯改善患者生存質量。對于晚期膽囊癌并阻塞性黃疸患者，目前常采用的解除治療方式主要有內引流術、單純外引流術、經皮肝穿膽道引流（PTCD）術等，對于侵及二級及以上肝管的患者，均以PTCD治療為主。這些方法往往因手術創(chuàng)傷較大患者難以耐受或因膽汁流失嚴重造成電解質紊亂及消化功能減退。

筆者采用的多頭膽道內支架管置入術，手術操作簡單，手術創(chuàng)傷不大，未明顯增加圍手術期并發(fā)癥，一般患者均可承受。術后隨著黃疸的明顯降低，肝功能各項指標迅速下降，極大的改善了患者身體狀況。采用該治療的患者，其膽汁的分泌排泄最接近生理狀態(tài)，減少了膽汁流失及由此引發(fā)的并發(fā)癥。同時，可避免長期攜帶引流管，從而減輕患者負擔，減少皮膚及膽道感染機會。對本組患者的術后隨訪也證實，該治療能有效延長患者生存期，中位生存期為7個月，高于晚期膽囊癌平均生存期。

多頭膽道內支架管置入尚有一些問題有待完善，首先是制作過程較為復雜，須有極大耐心，否則制作的支架管容易引流不暢甚至堵塞。其次，對于合并阻塞性黃疸的晚期膽囊癌患者，常伴有膽總管受侵，置入支架管后造成膽管縫合后張力過大，加上黃疸患者營養(yǎng)狀況不良，易引起膽總管愈合緩慢，嚴重者出現(xiàn)膽瘺。少數(shù)患者出現(xiàn)腸液經支架管返流，易造成膽道感染，目前無有效治療方法，可囑保持腸道通暢、養(yǎng)成良好飲食及排便習慣進行防治。相信隨著臨床經驗的積累和研究的不斷深入，以上問題會逐步解決。

綜上所述，多頭膽道內支架管置入術能很好的解除晚期膽囊癌患者的膽道梗阻，明顯改善患者生存質量并有效的延長患者生存期，該治療簡單易行，安全可靠，可作為膽囊癌合并黃疸患者的可行治療方案之一。

[1]Hueman MT,Vollmer CM Jr,Pawlik TM.Evolving treatment strategies for gallbladder cancer[J].Ann Surg Oncol,2009,16(1):2101-2115.

[2]Dixon E,Vollmer CM Jr,Sahajpal A,et al.An aggressive surgical approach leads to improved survival in patients with gallbladder cancer： a 12-year study at a North American Center[J].Ann Surg,2005,241(2):385-394.

[3]Hawkins WG,DeMatteo RP,Jarnagin WR,et al.Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(1):310-315.

[4]Nishio H,Ebata T,Yokoyama Y,et al.Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection[J].Ann Surg,2011,253(5): 953-960.

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[6]陳東，周奇，賴佳明，等.術前膽道引流對惡性阻塞性黃疸患者免疫功能的影響 [J/CD].中華普通外科學文獻（電子版），2010，4（2）：123-127.