王曉紅 徐曉東 樂 進(jìn)

江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院，江蘇鹽城224003

黃疸病見于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》，黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病癥。黃疸的基本病機(jī)：濕邪壅阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱。素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃。其中目睛黃染尤為本病的重要特征。黃疸陽黃的治療大法，主要清熱，利濕，退黃。本研究就茵陳蒿湯加減聯(lián)合拉米夫定治療黃疸陽黃證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

118例黃疸患者均為筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年1月收治的黃疸陽黃證，診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)辨證屬于黃疸病癥的陽黃證。年齡21～75歲，無合并丙型肝炎、丁型肝炎及艾滋病，同時(shí)排除妊娠、代償及失代償期肝硬化、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、腎功能異常以及有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神病、酗酒、吸毒者。將118例患者隨機(jī)分為治療組60例，對(duì)照組58例。兩組患者治療前基本情況：治療組60例，其中男52例，女8例，平均（48.0±12.3）歲；對(duì)照組58例，其中男51例，女7例，平均(42.5±8.9)歲。兩組患者性別、年齡、病程、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、HBV-DNA定量比較（P＞0.05），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。每日1劑，分早晚兩次服用，連續(xù)服用1個(gè)月，拉米夫定（葛蘭素史克制藥有限公司，H20030581）100 mg，1次/d，服用1年以上，囑患者休息、禁酒、清淡飲食。如脅痛較甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；如熱毒內(nèi)盛，心煩懊儂，可加黃連、龍膽草，以增強(qiáng)清熱解毒作用；如惡心嘔吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。對(duì)照組：予舒肝寧20 mL（貴州瑞和制藥有限公司，Z20025660），1次/d，甘草酸二胺（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，H10940190）150 mg，1次/d，連續(xù)使用1個(gè)月，拉米夫定100 mg，1次/d，服用1年以上，囑患者休息、禁酒、清淡飲食。

表1 兩組患者治療前主要指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者治療前主要指標(biāo)的比較（± s）

組別 n TBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）HBV-DNA（copies/mL，×106）治療組 60 126.3±56.2 241.3±23.5 216.2±32.1 5.23±2.38對(duì)照組 58 125.8±51.9 227.5±21.6 211.4±23.5 5.87±2.48 P 0.89 0.87 0.88 0.98 1.2 方法治療組：給予茵陳蒿湯加減聯(lián)合拉米夫定口服，茵陳蒿湯

1.3 觀察指標(biāo)

臨床癥狀體征：黃疸、乏力、納差、腹脹、肝區(qū)痛、肝脾大等。②肝功能檢測(cè)，采用速率法，試劑購自美國

Roche公司，每周檢測(cè)1次。主要觀察：TBIL、ALT、AST、白蛋白（ALB）等。③乙肝病毒（HBV）標(biāo)志物：采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自沈陽惠民生物工程有限公司，檢測(cè)儀器為瑞士Tecan Genesis RSP酶標(biāo)儀，每3個(gè)月檢測(cè)一次。④HBVDNA檢測(cè)，采用熒光定量PCR，儀器采用美國ABI7300，試劑購自達(dá)安基因股份有限公司，每3個(gè)月檢測(cè)一次。HBV-DNA＜1.0×103copies/mL為陰性。⑤及時(shí)記錄兩組患者的不良反應(yīng)，根據(jù)具體情況予以積極處理。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中黃疸的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：黃疸消退及其癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：黃疸及其癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)接近正常；好轉(zhuǎn)：黃疸消退，癥狀減輕，膽紅素正常或降低，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但病情不穩(wěn)定，不能停藥；無效：黃疸不退或加深，癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療后TBIL復(fù)常情況

治療組TBIL的復(fù)常情況在3、6、9個(gè)月時(shí)與對(duì)照組比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后TBIL復(fù)常情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療后HBV DNA復(fù)常情況

治療組HBV DNA的復(fù)常情況在3、6、9個(gè)月時(shí)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后HBV DNA復(fù)常情況

3 討論

治療組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為84.48%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。TBIL復(fù)常情況，在3、6、9個(gè)月時(shí)，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HBV DNA兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征。病因有外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或它病續(xù)發(fā)。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血6種，但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是黃疸形成的主要病機(jī)。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕，由于濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。基本病機(jī)：濕邪壅阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱。茵陳蒿湯雖藥不過3味，卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)。方中重用茵陳用至6兩，為君藥，取其清熱利濕退黃之功效，使?jié)駸嶂?，從小便而出。被后世譽(yù)為退黃專藥。梔子用至14枚為臣，取其清熱利濕之功效，清利中下二焦之濕熱。梔子、茵陳為伍，加強(qiáng)清熱利濕之功，使?jié)駸嶂暗靡宰孕”愣?。佐以大黃，用至2兩。一方面取其清熱化瘀之功，使瘀熱得去，黃疸得消；另一方面，取其推陳致新瀉下之功，使谷疸不留宿食。聯(lián)合拉米夫定抗病毒治療。拉米夫定能迅速抑制HBV復(fù)制，聯(lián)合茵陳蒿湯使用后，可以使病毒載量下降，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)，肝功能改善，使黃疸消退更快，療效更理想。拉米夫定抑制乙肝病毒的作用持續(xù)于整個(gè)治療過程，可使血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常，長期應(yīng)用可顯著改善肝臟壞死炎癥性改變并減輕或阻止肝臟纖維化的進(jìn)展。強(qiáng)效而持久的抑制病毒復(fù)制是治療的最重要目標(biāo)[2]。我國調(diào)查結(jié)果顯示，患者接受抗病毒治療可以極大地提高重癥肝炎的生存率。但在應(yīng)用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，停藥困難，病毒耐藥，停藥后反跳等一系列問題也大大地限制了抗病毒藥物的使用。為此，任紅[3-4]指出，抗病毒治療是原則也是藝術(shù)。茵陳蒿湯加減聯(lián)合拉米夫定對(duì)黃疸陽黃證具有良好的療效，拉米夫定抗病毒療效確切，加上茵陳蒿湯清熱化濕的作用，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，值得進(jìn)一步推廣。

[1]孫鈞，安江，徐彥斌.肝性黃疸的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)及與化驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性研究報(bào)告 [J].中醫(yī)研究，2000，13（5）:30.

[2]張大志.慢性乙型肝炎治療的重要管理概念：路線圖管理[J].中華肝臟病雜志，2007，15（11）：876-877.

[3]任紅.正確認(rèn)識(shí)慢性乙型肝炎的抗病毒治療[J].中華肝臟病雜志，2006，14（5）：321-322.

[4]任紅.慢性乙型肝炎抗病毒治療:是原則，也是藝術(shù)[J].中華肝臟病雜志，2006，14（11）：801.