文 禎，姜 濤，姜 敏，盧桂陽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

糖尿病下肢動(dòng)脈病變是糖尿病致死致殘的主要原因之一，近年來中醫(yī)藥治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，但因其辨證論治具有主觀性、模糊性等特點(diǎn)，未能充分發(fā)揮其應(yīng)有的潛力。結(jié)合西醫(yī)客觀指標(biāo)探索糖尿病下肢動(dòng)脈病變的中醫(yī)辨證客觀化、微觀化，已成為近年中醫(yī)研究的熱點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選取北京世紀(jì)壇醫(yī)院糖尿病中心2007年1月～2009年1月收治的2型糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變患者共174例，其中氣滯痰阻證82例，血瘀熱蘊(yùn)證38例，陽虛痰凝證54例?？疾炱湟缽男圆⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重腎功能不全(CCR＜30ml/min)，肝功能不全(Child分級(jí)為B或C級(jí))，心功能不全(紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí));糖尿病各種急性并發(fā)癥或創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病等應(yīng)激狀態(tài);合并惡性疾病、活動(dòng)性出血疾病、精神病患者;妊娠及哺乳期者;中醫(yī)辨證分型有明顯兼夾證候者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)。

2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)下肢動(dòng)脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)≤0.90，若 ABI＞1.3，則趾肱指數(shù)(Toe brachial index，TBI)應(yīng)≤0.6;下肢動(dòng)脈造影證實(shí)下肢動(dòng)脈狹窄≥50%。

中醫(yī)辨證分型:①氣滯痰阻型:患肢發(fā)涼、麻木、酸脹疼痛及間歇跛行，夜間疼痛加重，脈滑濡、舌苔薄膩、舌質(zhì)淡;②血瘀熱蘊(yùn)型:患肢固定疼痛，肢端紫紅、青紫，脈沉數(shù)細(xì)澀，舌苔黃、舌質(zhì)紅或有瘀點(diǎn)。③陽虛痰凝型:患肢發(fā)涼、麻木、酸脹疼痛、間歇跛行，肢端皮色蒼白、畏寒，口淡不渴，脈沉細(xì)或遲緩、舌苔薄白、舌質(zhì)淡。

1.3 研究方法

收集所有受試者詳細(xì)病史及查體，測(cè)定血壓、腰圍、體重指數(shù)(BMI)，患者禁食8h～12h，于次日空腹抽靜脈血，檢測(cè)肝腎功能、血脂(TC、TG、LDL、HDL)、凝血 5 項(xiàng)(FIB、APTT、PT、INR、TT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、高敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血液流變學(xué)參數(shù)(全血髙切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形指數(shù)、纖維蛋白原濃度)。并測(cè)量踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)(TBI)、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈平均血流速度(MDA、MTA)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。測(cè)量股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量方法 使用英國連續(xù)波形多普勒超聲儀測(cè)量靜息 ABI、TBI、MDA和MTA。檢測(cè)過程標(biāo)準(zhǔn)化[3]，由受過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師測(cè)量。ABI=踝動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓。踝動(dòng)脈收縮壓取脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈收縮壓的高值，肱動(dòng)脈收縮壓取雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值來計(jì)算，取雙側(cè)肢體中較低的一側(cè) ABI列入統(tǒng)計(jì)。

1.4.2 股動(dòng)脈IMT測(cè)量方法 采用HP5500彩色多普勒顯像儀，探頭頻率為7.5MHZ。受檢者取仰臥位，選擇股動(dòng)脈分叉平面以下1.5cm處為IMT檢查點(diǎn)，長軸圖像測(cè)量舒張期最厚處的IMT，重復(fù)3次，取平均值。IMT定義為腔-內(nèi)膜交接面至外膜上層之間的距離。

1.4.3 血液標(biāo)本測(cè)定方法 TC、TG采用酶學(xué)法測(cè)定，LDL-C、HDL-C 采用比濁法測(cè)定，AST、ALT、BUN、CR均采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定;Hs-CRP采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定，儀器為美國伯樂公司生產(chǎn)的550型酶標(biāo)儀;HbA1c采用高效液相親和層析法，儀器為美國PRIMUS糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定;PLT計(jì)數(shù)測(cè)定采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的MEK-7222K全血細(xì)胞分析儀測(cè)定;血液流變參數(shù)測(cè)定采用北京普利公司制造的旋轉(zhuǎn)式全血黏度計(jì)(LBY-N6A型)和血漿黏度計(jì)(LBY-NW1型)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以s表示，對(duì)非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，采用自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布后，采用t檢驗(yàn)比較，多組間計(jì)量資料比較用ANOVA分析LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的組間比較用 χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05(P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

2.1 各證型一般情況比較

各證型間的性別構(gòu)成、BMI、腰圍及吸煙率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，陽虛痰凝證和血瘀熱蘊(yùn)證的糖尿病病程均顯著長于氣滯痰阻證(P＜0.05)。氣虛痰阻證合并腦血管病及糖尿病腎病的發(fā)生率顯著低于血瘀熱蘊(yùn)證(P＜0.05)和陽虛痰凝證(P＜0.05)。陽虛痰凝證的各種糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率除DN外均為最高。

表1 各證型一般臨床情況的比較

2.2 各證型下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

陽虛痰凝證和血瘀熱蘊(yùn)證的 ABI顯著低于氣滯痰阻證(P＜0.05)，兩者的股動(dòng)脈IMT顯著厚于氣滯痰阻證(P＜0.05)。但陽虛痰凝證與血瘀熱蘊(yùn)證，兩者間的ABI和股動(dòng)脈IMT，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MDA和MTA在各組間的分布無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 各證型血液流變學(xué)參數(shù)的比較

陽虛痰凝證和血瘀熱蘊(yùn)證的血漿黏度和FIB均顯著高于氣滯痰阻證(P＜0.05)，但上述指標(biāo)在陽虛痰凝證與血瘀熱蘊(yùn)證之間的分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。全血高切黏度、低切黏度、紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞變形指數(shù)在各組間的分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 各證型下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 各證型血液檢測(cè)指標(biāo)的比較

陽虛痰凝證和血瘀熱蘊(yùn)證的TC、LDL-C均顯著高于氣滯痰阻證(P＜0.05)。但上述各指標(biāo)在陽虛痰凝證與血瘀熱蘊(yùn)證之間的分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血瘀熱蘊(yùn)證的 hs-CRP在各證型中最高，與氣滯痰阻證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與陽虛痰凝證比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。FBG、HbA1C 、TG、HDL-C 在各組中的分布無顯著性差異(P＞0.05)。

表3 各證型血液流變學(xué)參數(shù)的比較

表4 各證型血液檢測(cè)指標(biāo)的比較

3 討論

糖尿病下肢動(dòng)脈病變屬中醫(yī)學(xué)“瘀阻”、“脈痹”范疇，根據(jù)病變階段及病因病機(jī)的不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家在臨床觀察中對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變提出了多種觀點(diǎn)。如祝諶予[4]指出，糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯則瘀阻脈絡(luò)。而血液瘀滯，郁久生熱或燥熱內(nèi)盛，可煉津?yàn)樘狄只蚱⑻撌н\(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而為痰。瘀血與痰濁相互影響、互為因果、惡性循環(huán)，致使糖尿病血管病變呈進(jìn)行性發(fā)展加重。氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)，為形成糖尿病周圍血管病變的基本病機(jī)。陳淑長[5]認(rèn)為，血瘀是糖尿病下肢動(dòng)脈病變最重要的機(jī)理，但下肢動(dòng)脈病變病因多端，涉及諸如寒、濕、熱之有余，或氣、血、陰、陽之不足，因此臨證當(dāng)仔細(xì)辨析。我們?cè)谂R床工作中結(jié)合寒熱虛實(shí)的不同，將下肢動(dòng)脈病變分為氣滯痰阻證、血瘀熱蘊(yùn)證和陽虛痰凝證三型。

本研究結(jié)果表明，陽虛痰凝證的糖尿病病程最長，多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率在各證型中也最高，這可能與該型多為疾病的后期，長期瘀血、痰濕阻滯、“遷延日久，陰損及陽，陰陽兩虛”有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，本病中醫(yī)各證型間的 BMI、腰圍、HbA1C、FBG無顯著性差異，提示上述指標(biāo)并不反映疾病的進(jìn)展過程。

對(duì)下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，陽虛痰凝證的股動(dòng)脈IMT最大、ABI最低，提示該型下肢動(dòng)脈形態(tài)結(jié)構(gòu)異常最顯著，肢體缺血也最嚴(yán)重。IMT和ABI異常是診斷2型糖尿病早期下肢動(dòng)脈病變的重要檢查指標(biāo)，本研究表明其與中醫(yī)證型存在著一定的相關(guān)性，推測(cè)股動(dòng)脈IMT及ABI值可作為糖尿病下肢動(dòng)脈病變中醫(yī)辨證分型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)之一。

目前關(guān)于糖尿病中醫(yī)辨證分型方面的研究表明，陰虛熱盛型的脂代謝異常較輕，而陰陽兩虛型的脂代謝異常最重[6]。我們通過對(duì)各證型患者血代謝指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，氣滯痰阻證的TC、LDL-C最低，與其他兩型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血瘀熱蘊(yùn)證的TC、LDL-C最高，陽虛痰凝證次之，提示糖尿病下肢動(dòng)脈病變的中醫(yī)辨證分型也和脂代謝水平呈一定相關(guān)性。糖尿病下肢動(dòng)脈病變各證型中實(shí)證組的脂質(zhì)代謝紊亂較嚴(yán)重，這與既往研究結(jié)果基本一致。另外在本研究中還發(fā)現(xiàn)，血瘀熱蘊(yùn)證的hs-CRP較氣滯痰阻證顯著增高。hs-CRP是一種炎癥介質(zhì)，血瘀熱蘊(yùn)證為濕熱毒邪聚于脈中，炎癥反應(yīng)明顯，因此hs-CRP水平也相應(yīng)較高。

目前大量研究證實(shí)，2型糖尿病患者均有高凝傾向，其體內(nèi)血漿FIB水平與血管病變關(guān)系密切，隨著FIB水平的增高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重[7]。血漿FIB水平增高，其代謝產(chǎn)物可刺激血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移并增殖，導(dǎo)致血管壁增厚、硬化和管腔變窄;FIB及其代謝產(chǎn)物還可以沉積于血管壁成為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊的成分，使AS斑塊處血管腔更狹窄;血漿高FIB水平還可使斑塊纖維帽變薄、動(dòng)脈斑塊發(fā)生潰瘍，從而啟動(dòng)血栓形成過程。血漿FIB水平增高可使全血黏度增加，血小板聚集性增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成，促使糖尿病下肢動(dòng)脈缺血性病變加重。本研究發(fā)現(xiàn)氣滯痰阻證的FIB顯著低于其他兩型，陽虛痰凝證的FIB水平在各證型中最高，這與疾病的病程進(jìn)展亦相符。因此，推測(cè)FIB水平可作為糖尿病下肢動(dòng)脈病變中醫(yī)辨證分型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)之一。

綜上所述，TC、LDL-C、FIB、ABI、股動(dòng)脈 IMT 五項(xiàng)指標(biāo)與糖尿病下肢動(dòng)脈病變中醫(yī)辨證分型相關(guān)，推測(cè)其有望成為評(píng)價(jià)本病中醫(yī)辨證分型的客觀參考指標(biāo)。

[1]郁正亞.糖尿病合并下肢血管病變和缺血性糖尿病足的血管重建[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè)，2003，30(2):107-109.

[2]American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care，2003，26(12):3333-3341.

[3]楊士偉，胡大一.踝肱指數(shù)檢測(cè)規(guī)范[J].中國醫(yī)刊，2006，41(4):25-26.

[4]董振華，季 元，祝諶予.治療糖尿病慢性并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，1997，38(1):12.

[5]陳淑長.實(shí)用中醫(yī)周圍血管學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:249-252.

[6]徐 青.糖尿病中醫(yī)證型與血脂的相關(guān)性研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，11(10):621-623.

[7]劉梅顏，胡大一，閆 麗，等.高水平纖維蛋白原與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)性探討[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43(11):820-823.