張 穎

(北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院內(nèi)科，北京 100078)

在過去10年中，終末期腎病(ESRD)的發(fā)病率以大約每年9%的速度增長，而因高血壓引起的新患者占28%[1]。高血壓持續(xù)5～10年即可引起腎臟小動脈硬化，進(jìn)而繼發(fā)腎實質(zhì)缺血性損害，致良性小動脈性腎硬化癥，最后發(fā)展為腎功能不全(CRF)，逐漸進(jìn)入終末期，需要維持透析或腎移植治療。因此，注意高血壓早期腎損害患者的篩查以及研發(fā)有腎臟保護(hù)作用的藥物為當(dāng)務(wù)之急。中醫(yī)藥治療本病有潛在優(yōu)勢，具有療效持久、副作用少、作用靶點廣泛等優(yōu)點，在臨床治療中占有重要地位。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京鐵營醫(yī)院在2009年10月至2011年1月原發(fā)性高血壓病腎損害60例患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國高血壓聯(lián)盟發(fā)布的《中國高血壓防治指南》(2005年修訂版)[2]。

1.2.2 高血壓病早期腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)研究表明，尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白尿(mAIB)、尿 N-乙酰-β-氨基葡萄糖甘酶(NAG)是高血壓病早期腎損害的敏感診斷及治療指標(biāo)，且聯(lián)合檢測能提高檢測陽性率[3-6]。本研究以上述指標(biāo)聯(lián)合檢測作為評價高血壓病早期腎損害標(biāo)準(zhǔn)，超出正常值上限視為存在高血壓病早期腎損害。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性高血壓病屬3級的患者;②各種繼發(fā)性高血壓患者;③糖尿病腎病患者;④合并心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性腦血管病、急性心肌梗死患者;⑤肝腎功能嚴(yán)重障礙及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者;⑥治療前不能停用其他降壓藥1周以上者。

1.4 治療方法

入選前均先停降壓藥物1周或至少5個半衰期，試驗期間不得使用其他的降壓藥物以及可能對腎臟起保護(hù)作用的藥物。將入選病例隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。試驗組使用通心絡(luò)3粒tid和代文(纈沙坦)160mg qd;對照組使用纈沙坦160mg qd，8周為1個療程。

治療1周后降壓療效不滿意者，加服氫氯塞嗪12.5mg qd，有效者觀察至結(jié)束。2周后無效者，加服β受體阻滯劑倍他樂克25mg bid，血壓達(dá)標(biāo)觀察至結(jié)束;若在用藥期間血壓未能有效控制，出現(xiàn)SBP≥180mmHg或者 DBP≥110mmHg的情況，可按西醫(yī)常規(guī)治療處理，出現(xiàn)在試驗開始2周內(nèi)作為剔除病例，2周以后的作為無效病例。

1.5 觀察項目及方法

觀察并記錄治療前 3d及給藥后第 7、14、28、42、56天血壓和心率。治療前1d均測定尿 NAG、β2-MG、mAlb、24h尿蛋白定量、血 β2-MG 以及血肌酐。8周后用同樣時間及方法測上述指標(biāo)。根據(jù)公式，測算出肌酐清除率。治療前后進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等安全性指標(biāo)檢測。

1.6 降壓達(dá)標(biāo)率判斷

以治療2、4和8周末的坐位SBP和DBP為準(zhǔn)。血壓＜140/90mmHg，SBP與 DBP均應(yīng)低于上述數(shù)值，視為達(dá)標(biāo)。

1.7 中止試驗標(biāo)準(zhǔn)

①試驗未結(jié)束而出現(xiàn)過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者;超過2/3療程者應(yīng)統(tǒng)計療效;②試驗期間病人病情持續(xù)惡化并有可能發(fā)生危險事件者;③患者在試驗期間不愿繼續(xù)試驗者，

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫編輯與統(tǒng)計分析。根據(jù)觀測指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者在性別、年齡、高血壓病史、高血壓分級、高血壓危險度分層方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組無顯著性差異，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血壓變化

2組患者 SBP、DBP治療后均比治療前有所下降(P＜0.05)，且有統(tǒng)計學(xué)意義。但2組血壓之間沒有統(tǒng)計意義差異，說明兩者降壓療效相同。

表1 2組患者治療前后血壓的變化

2.3 2組患者對早期腎損害指標(biāo)的影響

2組患者治療前后早期腎損害的3項指標(biāo)T檢驗顯示，尿早期腎損害的3項指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)(P＜0.01)，統(tǒng)計學(xué)上有非常顯著性意義。治療組與對照組比較，治療組效果明顯好于對照組(P＜0.01)，且同樣具有非常顯著性意義，說明治療組和對照組均可以治療高血壓早期腎損害，治療組比對照組更有效。

表3 2組患者治療前后早期腎損害指標(biāo)的比較

2.4 2組患者對其他腎功能指標(biāo)的影響

2組患者治療前后的其他腎功能指標(biāo)T檢驗顯示，24h尿蛋白定量、血 β2-MG均有所下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);24h尿蛋白定量、CCr治療組較對照組療效好，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);血β2-MG治療組和對照組療效相同，可能與經(jīng)過治療以后均在正常值范圍內(nèi)有關(guān)。

表4 2組患者其他腎功能指標(biāo)的影響

3 討論

在高血壓患者已有腎功能損害的較早期階段，腎臟一般沒有明顯的結(jié)構(gòu)和功能改變，幾乎沒有或極少有臨床癥狀和體征。尿素氮和肌酐在早期不能反映腎小球的濾過功能，用常規(guī)的檢測方法難以較早判斷腎臟損害情況。由于原發(fā)性高血壓病進(jìn)程中腎小管、腎小球受到不同程度的損害，尿微量蛋白的檢測可作為早期診斷的敏感指標(biāo)[7]。尿微量蛋白包括尿微量白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等。纈沙坦屬于口服的血管緊張素II受體拮抗劑，它對 AT1有高度選擇性，對腎臟的保護(hù)作用在于阻斷腎臟 RAS、改善腎內(nèi)環(huán)境、擴(kuò)張出球小動脈、降低腎小球囊內(nèi)壓，從而阻斷高血壓導(dǎo)致腎動脈硬化的發(fā)展，使腎小球毛細(xì)血管本身壓力降低，腎小球基底膜恢復(fù)正常通透性。

通心絡(luò)根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論研制，含全蝎、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、冰片、人參，具有降脂、抗凝、抗血小板生成和聚集、增強(qiáng)纖溶活性作用，同時還具有改善內(nèi)皮功能、擴(kuò)張血管等功能。臨床藥理研究表明，人參對大鼠腎損害的保護(hù)作用可能與增強(qiáng)腎小管管腔的內(nèi)皮反應(yīng)性和脂質(zhì)過氧化作用有關(guān)[8]。水蛭能阻止纖維蛋白原凝固和凝血酶催化的進(jìn)一步血凝反應(yīng)[9]，還可以提高血漿白蛋白，降低血脂，減少腎炎患者血纖維蛋白原、血小板聚集率和尿NAG酶，緩解凝血系統(tǒng)參與的腎臟局部炎癥反應(yīng)對腎組織的損傷作用，同時抑制腎炎發(fā)展和減少蛋白尿[10]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后與治療前相比，尿早期腎損害 3項指標(biāo)包括尿 mAlb、β2-MG、NAG以及24h尿蛋定量、血 β2-MG均有顯著下降(P＜0.01)，治療組的各項指標(biāo)與對照組相比下降更明顯(P＜0.01)，肌酐清除率有所回升，治療組與對照組相比上升更加明顯，說明西藥纈沙坦正如大量試驗已證明的那樣具有腎臟保護(hù)的作用。而治療組療效優(yōu)于對照組，說明通心絡(luò)具有良好的改善高血壓腎損害的作用，對高血壓病腎損害療效確切。

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