徐進(jìn)友
(江蘇省中西結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南京 210028)
缺血性腦血管病屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“眩暈”范疇,多系痰濕內(nèi)阻或氣虛血瘀,內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)、脈絡(luò)痹阻是其主要發(fā)病機(jī)理?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化是其常見(jiàn)的原因,炎癥反應(yīng)是斑塊破裂及不穩(wěn)定的主要原因[1],高敏C反應(yīng)蛋白在組織損傷、缺血、缺氧時(shí)其血清濃度急劇快速升高,在缺血腦血管病中的作用日益引起重視。近年來(lái),我們運(yùn)用黃連溫膽湯加減在早期缺血性中風(fēng)治療中取得顯效,現(xiàn)總結(jié)如下。
所選病例為2007年11月~2009年5月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者,共計(jì)78例,發(fā)病時(shí)間在48h以內(nèi),符合缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組42例,男20例,女22例,年齡43歲 ~81歲,平均62.24歲 ±6.53歲,基底節(jié)區(qū)梗死16例,腦葉梗死14例,內(nèi)囊梗死6例,腦干梗死1例,小腦梗塞3例。對(duì)照組36例,男19例,女17例,年齡41歲~76歲,平均60.93歲 ±8.76歲,基底節(jié)區(qū)梗死15例,腦葉梗死11例,內(nèi)囊梗死5例,丘腦梗死2例,腦干梗死1例,小腦梗死2例。2組患者性別、年齡、既往史、伴發(fā)病評(píng)分等均無(wú)顯著性差異(P>0.05),2組基線資料具有可比性。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2];中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。并排除有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染和嚴(yán)重的心肝腎疾病,且無(wú)外傷手術(shù)史。
對(duì)照組采用常規(guī)治療,即給予降顱壓、降纖、抗凝或抗血小板聚集劑、阿托伐他汀調(diào)脂、腦保護(hù)劑及對(duì)癥處理。治療組在此基礎(chǔ)上口服或鼻飼以黃連溫膽湯加減(川連 6g,竹茹 12g,枳實(shí) 6g,半夏 6g,桔紅6g,甘草 3g,生姜 6g,茯苓 10g,醋柴胡 20g)為主,其他隨證加減,每天水煎 1劑,分 2次溫服,每次100ml,2組療程均為2周。對(duì)伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病者,在不影響療效評(píng)定的情況下采用對(duì)癥處理。
2組均在治療前后第7、14天檢測(cè)高敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。抽取患者晨間空腹肘靜脈血4 ml,hs-CRP測(cè)定用酶聯(lián)免疫吸附法,并對(duì)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。按照1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分。
表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)
表2 2組治療前后臨床療效比較(2周)
表3 2組治療前后hs-CRP(mg/L)變化比較
缺血性腦血管疾病是目前嚴(yán)重威脅中老年人健康的主要疾病之一,多是在腦動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,由于血管內(nèi)膜的破潰、脂質(zhì)沉積形成斑塊,血液中的血小板、纖維蛋白沉積在斑塊上面并發(fā)生機(jī)化,造成血管壁增厚、血管腔變窄,導(dǎo)致腦供血不足或在斑塊上形成血栓堵塞血管而發(fā)的一種疾病。
C反應(yīng)蛋白(CRP)是全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物,hs-CRP可以區(qū)分低水平的炎癥狀態(tài),與動(dòng)脈粥樣硬化及急性腦梗死(ACI)的發(fā)生、嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)[4]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)是斑塊破裂和不穩(wěn)定的重要原因,在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過(guò)程中,CRP、補(bǔ)體復(fù)合物、泡沫細(xì)胞等沉積在動(dòng)脈壁內(nèi),CRP與脂蛋白結(jié)合,激活補(bǔ)體系統(tǒng),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),釋放氧自由基,造成血管內(nèi)膜損傷、血管痙攣及不穩(wěn)定斑塊脫落,加重動(dòng)脈粥樣硬化所致的管腔狹窄及ACI的發(fā)生 。CRP是與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、演變和發(fā)展都有關(guān)的促炎因子。
當(dāng)組織損傷、缺血、缺氧時(shí),hS-CRP肌清濃度急劇快速升高。hS-CRP在炎性反應(yīng)或組織損傷發(fā)生后6h~8h開(kāi)始升高,24h~48h達(dá)到峰值,可升高到平時(shí)的100~1000倍,是易于檢測(cè)的急性期炎癥標(biāo)志物。本組病人治療前的hS-CRP檢測(cè)均于發(fā)病后48 h內(nèi),可發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦血管病病人于48h內(nèi)hs-CRP已明顯升高,7 d達(dá)高峰,血清hs-CRP水平的增高提示血液中促炎癥細(xì)胞因子的含量和活性增加[5],從而提示體內(nèi)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)烈程度。
有學(xué)者認(rèn)為,hS-CRP增高為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志,是缺血性卒中預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組急性缺血性腦血管病病人7d內(nèi)血清hs-CRP的濃度明顯持續(xù)增高,提示梗死后持續(xù)炎癥反應(yīng)可能是其發(fā)生機(jī)制之一。現(xiàn)代研究阿托伐他汀有調(diào)脂、抗炎的作用,而在此基礎(chǔ)上運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療后,hs-CRP較單獨(dú)使用阿托伐他汀有顯著降低作用,且神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)及臨床療效前后對(duì)照有明顯改善,表明黃連溫膽湯加減可通過(guò)抑制hs-CRP表達(dá)而有效改善病情。
朱丹溪指出,中風(fēng)是濕痰化熱化風(fēng)所致。如《丹溪心法·中風(fēng)》所謂:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?!秉S連溫膽湯是《六因條辨》中治療傷暑汗出、身不大熱、煩閉欲嘔、舌黃膩的處方,方中黃連能瀉火燥濕、化瘀開(kāi)心竅?!侗静萁?jīng)疏》中提到黃連“久服令人不忘者”,因“心家無(wú)火則清,清則明,故不忘”;膽南星清熱化痰以治痰熱之壅閉,化經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰;竹茹清熱化痰,枳實(shí)行氣消痰,陳皮、半夏理氣化痰,使氣順而痰自消;柴胡疏肝理氣,茯苓健脾利濕,脾濕去則痰不生,具有清熱燥濕、理氣化痰的功效。令火去痰清,瘀消絡(luò)通,神機(jī)如常,氣機(jī)調(diào)暢,脈道柔和順暢,氣血敷布正常,斑塊得以穩(wěn)定、縮小,則中風(fēng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
本研究顯示,黃連溫膽湯加減可明顯降低 hs-CRP,具有明顯抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用,為其臨床應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)。
[1]楊永昌,王北寧.C反應(yīng)蛋白的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(4):693-694.
[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.
[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則[A].1993.32-36.
[4]高建國(guó),周 農(nóng),翟金霞.血清C反應(yīng)蛋白水平與腦梗死預(yù)后的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2005,18:43.
[5]Blake GJ,Ridker PM Novel clinical marker 8 of vascular wall inflammation[J].Circ Res,2001,89(9):763.