馮 斌 蔡 明 朱紅玉 袁進(jìn)國(guó) 韓樹(shù)生 孫印臣 李志波 曹臧柱 劉福增

解放軍第二五一醫(yī)院功能微創(chuàng)神經(jīng)外科 張家口 075000

顱內(nèi)多發(fā)性腦挫傷是指?jìng)箫B內(nèi)出現(xiàn)的2個(gè)部位以上的腦挫傷,常可繼發(fā)腦腫脹、缺血、水腫及血腫形成,是顱腦外傷病情惡化的主要原因,其發(fā)展過(guò)程似緩實(shí)急,易被忽視,一旦引發(fā)瀑布式的病理生理級(jí)連鎖反應(yīng)可造成廣泛的神經(jīng)細(xì)胞凋亡和壞死,易致難以遏制的進(jìn)行性顱內(nèi)高壓及腦疝形成,致患者突然死亡[1]。但顱內(nèi)多發(fā)性腦挫傷早期意識(shí)障礙較輕,出血不多,目前對(duì)于這一類(lèi)病人的手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)共識(shí)。本文通過(guò)對(duì)53例顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷患者行連續(xù)性ICP監(jiān)測(cè),根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)選擇單側(cè)或雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù),取得一定療效?，F(xiàn)將治療與預(yù)后報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ICP監(jiān)測(cè)組及對(duì)照組病例選擇均符合以下條件:(1)年齡15～75歲;(2)急性顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷患者(GCS評(píng)分＜12分);(3)完成完整病史詢問(wèn)和體格檢查;(4)CT或MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)性腦挫裂傷;(5)開(kāi)始接受治療距受傷＜24 h;(6)排除其他心肺腹損傷。

1.2 一般資料 TCP監(jiān)測(cè)組 53例:為我院2007-01～2010-03收治顱內(nèi)多發(fā)性腦挫傷患者,男41例,女 12例;年齡 16～69歲,平均(39.43±12.86)歲。致傷原因:車(chē)禍傷36例,墜落傷13例,他傷 4例。對(duì)照組 75例,為既往 3 a內(nèi)CT診斷急性顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷,行有限骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)患者。

1.3 方法

1.3.1 ICP監(jiān)測(cè)方法:采用美國(guó)Integar公司生產(chǎn)的Camino多參數(shù)顱內(nèi)壓(MPM-1)監(jiān)護(hù)儀,將 ICP光纖探頭(110-4G型,直徑1.0 mm)置于骨窗邊緣的正常顱骨與硬腦膜之間,實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)前對(duì)儀器的功能進(jìn)行檢測(cè),保證儀器功能良好。設(shè)定合適的預(yù)警值,連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù)。

1.3.2 治療及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:ICP監(jiān)測(cè)組入院后即采用Camino多參數(shù)顱內(nèi)壓(MPM-1)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)3～8 d,平均5 d。如顱內(nèi)壓高于25 mm Hg超過(guò)2 h和(或)腦灌注壓低于60 mm Hg(除外休克),立即行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù);如顱內(nèi)壓低于25 mm Hg,可觀察保守治療。對(duì)照組根據(jù)病人病情及臨床經(jīng)驗(yàn)選用神經(jīng)外科常規(guī)用藥及開(kāi)顱手術(shù)。2組在病人病情、治療藥物等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料應(yīng)用 t檢驗(yàn)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗(yàn),比較2組的GOS評(píng)分、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分(KPS評(píng)分)和Barthel指數(shù)評(píng)分,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

治療前ICP監(jiān)測(cè)組GCS評(píng)分為(8.40±3.56),對(duì)照組為(9.24±2.72),2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。出院后6～2個(gè)月隨訪,2組GOS評(píng)分、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分(KPS評(píng)分)和 Barthel指數(shù)評(píng)分比較,見(jiàn)表 1。病死率ICP監(jiān)測(cè)組5.7%(3/53),對(duì)照組 10.7%(8/75),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組出院后6～12個(gè)月隨訪結(jié)果比較

3 討論

3.1 顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷與ICP的關(guān)系 顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷病人,由于顱內(nèi)腦水腫、腦腫脹等原因,可增加顱內(nèi)容物,導(dǎo)致ICP增高,ICP監(jiān)測(cè)組均有ICP增高現(xiàn)象。ICP增高,可使腦灌注壓降低,腦血流量減少,使腦組織缺血、缺氧,進(jìn)一步加重腦組織損傷。當(dāng)ICP增高到一定程度即可形成腦疝,危及病人生命,是顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷病人死亡的重要原因之一[2]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)與ICP的關(guān)系 去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)(decompressive craniectomy,DC)能增加顱內(nèi)空間預(yù)防腦疝,重建腦血流灌注。顱內(nèi)容積緩沖能力的增強(qiáng)程度取決于切除范圍的大小,小范圍減壓只能降低腦疝的發(fā)生,幾乎不能達(dá)到重建腦血流灌注的目的,因而強(qiáng)調(diào)大范圍減壓的作用。這種額-顳-頂大骨瓣減壓術(shù)在較大范圍內(nèi)去除顱骨,人為改變固定顱腔容積為處在高顱壓的腦組織提供最大緩沖空間,減壓窗面積大容易分散腦組織壓力,改善腦壓區(qū)或同側(cè)半球的腦血流量及腦水腫的惡性循環(huán),增加局部半球或腦組織的新陳代謝[3],可預(yù)防腦組織從切口疝出、橋靜脈變形從而引起靜脈性梗死和額外的腦水腫,與硬膜減張縫合聯(lián)合減壓較單獨(dú)減壓有更好的療效[4]。近來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)去骨瓣手術(shù)減壓的治愈性并認(rèn)為對(duì)于上述類(lèi)型病人應(yīng)作為首選推薦[5]。

上世紀(jì)80年代末美國(guó)Becker教授等主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)(standard trauma craniectomy,STC)治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓病人,并在歐美國(guó)家臨床得到廣泛應(yīng)用。其主要步驟為:(1)手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下;(2)取下額顳頂區(qū)游離骨瓣＞10cm×10cm,頂部旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3cm;(3)打開(kāi)硬腦膜清除血腫及壞死腦組織后徹底止血;(4)縫合硬腦膜或用顳淺筋膜、其他組織修補(bǔ)縫合硬腦膜。有限骨瓣開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)(limited craniectomy,LC)為在病灶相應(yīng)位置取下顳頂區(qū)游離骨瓣＜10cm×10cm。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多家中心研究機(jī)構(gòu)證實(shí),標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)療效優(yōu)于常規(guī)減壓術(shù)。一般認(rèn)為,通過(guò)各種降顱壓措施仍不能使顱內(nèi)降低即應(yīng)行去大骨瓣減壓術(shù)。國(guó)際上常用的ICP分級(jí)是:正常:5～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa);輕度增高:16～20 mm Hg;中度增高:21～53 mm Hg;重度增高:＞53 mm Hg[6]。我們采用的是ICP＞25 mm Hg持續(xù)2 h以上,在患者出現(xiàn)瞳孔散大腦疝之前采取手術(shù)干預(yù),明顯改善了預(yù)后。

3.3 預(yù)后 如何在顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷病情變化早期掌握手術(shù)時(shí)機(jī)[7-8]及手術(shù)方式對(duì)提高生存率及生存質(zhì)量是一個(gè)較關(guān)鍵問(wèn)題。我們初步經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)嚴(yán)密觀持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè),及時(shí)了解ICP的變化,指導(dǎo)行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)的時(shí)機(jī),提高病人療效,降低病死率。本文結(jié)果表明ICP監(jiān)測(cè)組的GOS、KPS評(píng)分和Barthel指數(shù)都高于對(duì)照組。患者的生存質(zhì)量有較大的改善。我們?cè)贗CP監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)ICP控制在2.67kPa以下的病人一般預(yù)后較好,GCS分級(jí)良好率明顯增高;ICP≥3.35kPa時(shí)重殘率增高;ICP≥5.33kPa時(shí)重殘率及病死率均明顯增高;ICP≥6.00kPa時(shí)病人接近腦死亡,此類(lèi)病人病死率高達(dá)100%。這和相關(guān)報(bào)道ICP值對(duì)于腦組織損傷患者的預(yù)后也有較好的提示作用[10]是一致的。

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