周萬(wàn)山 程吉強(qiáng)

跟骨是足弓重要組成部分，是一種較為常見(jiàn)的跗骨骨折，大多由交通事故傷、運(yùn)動(dòng)傷或者高處墜落傷所致。因暴力較大，常波及距下關(guān)節(jié)，跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，故治療困難，傳統(tǒng)療法常不理想，預(yù)后較差。如處理不當(dāng)，將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重功能障礙。我院自2009年1～2011年6采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合空心螺紋釘內(nèi)固定治療跟骨骨折患者32取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1.一般資料:跟骨骨折患者64例，其中男41，女23例，年齡28～70歲，平均47歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32，骨折后均在傷后7～14天進(jìn)行手術(shù)。按照致傷原因分車禍39例、高處墜落傷14例、平地跌傷8例、其他不明原因3例。合并腰椎骨折1例，骨盆骨折1例。其中左側(cè)跟骨骨折28例，右側(cè)跟骨骨折36例，其臨床主要表現(xiàn)為:查體可見(jiàn)足底扁平、畸形，局限性壓痛，跟部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，不能行走，且跟骨橫經(jīng)較健側(cè)增寬，所有病例均給予踝關(guān)節(jié)正位、斜位、側(cè)位或者跟骨軸位 X線拍片，同時(shí)給予CT檢查。按 Sanders分 型:Ⅱ型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型8例。上述所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，兩組患者在性別、年齡、致病原因、臨床表現(xiàn)以及麻醉方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:術(shù)前對(duì)患者均常規(guī)行跟骨側(cè)、軸位x線片及CT平掃，必要時(shí)行三維重建檢查。患肢石膏或支具臨時(shí)固定，配合局部冰敷，給予消腫以及鎮(zhèn)痛藥物等對(duì)癥治療，并且根據(jù)術(shù)前X光片及CT檢查結(jié)果測(cè)量B6hler角、Gissane角，判定骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型，做好術(shù)前規(guī)劃。對(duì)照組給予患者空心螺紋釘內(nèi)固定治療。觀察組給予患者經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療，方法如下:所有患者均取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)使用氣囊止血帶，不用電刀，患者取健側(cè)臥位，屈膝90度，由助手把持小腿，術(shù)者以雙手拇指推足心，一手握前足，另一手持針尾向足底用力擠壓，手掌緊扣跟骨兩側(cè)，以糾正其增寬畸形及側(cè)方移位。X線透視下復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折類型選取進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)C臂機(jī)透視顯示大部分畸形已矯正，作0.5 cm縱形切口，將斯氏針從切口上端向前方電鉆鉆入跟骨，利用斯氏針杠桿撬撥作用，再由跟骨結(jié)節(jié)結(jié)后上緣正中兩側(cè)各插入一枚直徑3.5斯氏針至骨折線附近，將塌陷關(guān)節(jié)面撬起，直到足部結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角外形恢復(fù)。同時(shí)由跟骨結(jié)節(jié)結(jié)后上緣正中插入一枚直徑2.5 mm針至塌陷關(guān)節(jié)面下，撬起關(guān)節(jié)面，從跟骨后下緣斜向上用2～3枚4.5 mm的空心螺紋釘固定骨折塊。術(shù)畢拔出斯氏針及導(dǎo)針，無(wú)菌敷料包扎針尾，縫合切口，石膏托固定患足于跖屈位。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素及脫水藥物治療，3周后拆除石膏后，根據(jù)復(fù)查X線片，復(fù)查骨折愈合情況，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，骨性愈合后予拔除斯氏針，踝關(guān)節(jié)遵循主動(dòng)、漸進(jìn)、增強(qiáng)的原則進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后12～14周復(fù)查X線片，骨折完全愈合后方可完全負(fù)重行走。詳細(xì)記錄肝功能、腎功能、血常規(guī)、血型、凝血測(cè)定、心電圖、X線及CT等。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、步態(tài)、穩(wěn)定程度以及活動(dòng)范圍等進(jìn)行綜合評(píng)分。優(yōu) ＞90分，良60～90，差60分以下。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 12.0軟件，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)隨訪，兩組患者的臨床療效比較，按Maryland足部功能評(píng)分，觀察組優(yōu)良率為100%，對(duì)照組優(yōu)良率為75%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較

討 論

跟骨骨折容易導(dǎo)致跟骨長(zhǎng)度縮短、高度降低，寬度增加、距下關(guān)節(jié)不平整，距骨傾斜角縮小或者消失，跟骨軸側(cè)向成角，Bdhler角減小、消失以及反角Gissane角縮小或者增大，這些均對(duì)患者造成了足弓塌陷，影響了患者足部的整體外形和力學(xué)穩(wěn)定［1-2］。跟骨骨折治療的主要目的是為了恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系以及盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。目前臨床上多數(shù)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)或者鄰近關(guān)節(jié)的疼痛、足跟內(nèi)翻、足跟變寬等一系列后遺癥。采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位及空心螺釘內(nèi)固定，對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷或分離不明顯的跟骨骨折，在撬撥及手法擠壓復(fù)位的同時(shí)能夠部分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。經(jīng)皮撬撥復(fù)位聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，縮短傷后手術(shù)時(shí)間，固定可靠，不做傳統(tǒng)切口的廣泛皮下剝離，既有效避免了原有切口易產(chǎn)生感染、不愈合、壞死或者損傷腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)、短肌腱等風(fēng)險(xiǎn)，又符合微創(chuàng)治療原則，對(duì)跟骨的血運(yùn)破壞小，對(duì)軟組織干擾也較小，可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷和麻醉時(shí)間，縮短骨折愈合時(shí)間。空心螺釘?shù)募訅汉洼^強(qiáng)的把持作用，可以很好地維持復(fù)位效果，且骨折愈合后取出，不易松動(dòng)變形，不易繼發(fā)塌陷。經(jīng)結(jié)合治療隨訪，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床療效顯著。

1 劉鵬，王成斌.撬撥復(fù)位聯(lián)合空心釘固定治療跟骨骨折25例［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(47):107.

2 倪明，梅炯，俞秀茂，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合替代骨填充治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(6):401-404.