萬 意，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，周 強(qiáng)，楊德寶，沈李奎，向海濤，劉毅錚，陸 明

顱腦外傷后腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)是顱腦外傷術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，降低顱腦外傷搶救的成功率，有報(bào)道其在中重型顱腦外傷中的發(fā)生率約為5%～41%［1］。因此，血管痙攣防治在顱腦外傷救治過程中的作用不容忽視。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，圍手術(shù)期應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平注射液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)后 CVS，能顯著減少其引起的缺血性腦損傷，可有效降低SAH患者的病死率［3］。但尼莫地平聯(lián)合亞低溫療法治療外傷性SAH所致CVS在國內(nèi)少有報(bào)道。本文收集我院2008年1月－2010年10月收治的106例顱腦外傷開顱手術(shù)患者，觀察圍手術(shù)期采用尼莫地平聯(lián)合局部亞低溫綜合治療，對顱腦外傷后CVS的防治及外傷后神經(jīng)功能缺失的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月－2010年10月，我院共收治顱腦外傷開顱手術(shù)患者106例，男59例，女47例，年齡16～68歲，平均年齡40歲。所有患者術(shù)前經(jīng)頭顱CT確診，其中腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫55例，硬膜下血腫伴SAH 51例，所有患者均無嚴(yán)重的復(fù)合傷和基礎(chǔ)疾病。

1.2 病例分組 對顱腦外傷開顱手術(shù)患者按入院手術(shù)先后順序分為對照組(34例，術(shù)中生理鹽水沖洗，術(shù)后局部亞低溫治療)、治療1組(36例，術(shù)中生理鹽水沖洗，術(shù)后靜脈應(yīng)用尼莫地平及局部亞低溫治療)、治療2組(36例，術(shù)中尼莫地平?jīng)_洗，術(shù)后靜脈應(yīng)用尼莫地平及局部亞低溫治療)。

1.3 治療方法 顱腦手術(shù)中腦挫裂傷血腫清除后，治療2組用尼莫地平(4mL尼莫同溶液溶解于40mL生理鹽水中，比例為1∶10)對術(shù)野灌洗，灌洗5～8min后，用生理鹽水沖洗術(shù)野，術(shù)后予以規(guī)范化尼莫地平靜脈泵入，24 h持續(xù)靜脈泵入20 mg，連續(xù)2周。頭部局部亞低溫治療，采用珠海和佳醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的HGT200IV型亞低溫治療儀，在傷口輔料及頸部包毛巾，再用冰帽將頭部包住。用歐姆龍公司的耳溫測量儀監(jiān)測耳溫在33～35℃左右，對照組術(shù)中以生理鹽水沖洗血腫腔，術(shù)后亞低溫治療。尼莫地平為德國拜耳公司產(chǎn)品，商品名:尼莫同。血管痙攣診斷參考Schmidt等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn):①癥狀性血管痙攣，排除其他原因后出現(xiàn)臨床癥狀，如肢體活動、語言功能、意識狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行性惡化;②遲發(fā)型腦缺血(Delayed cerebral ischemic，DCI)，即通過 CT 檢查，發(fā)現(xiàn)一段時(shí)間之后出現(xiàn)的腦缺血或梗死病灶;③造影痙攣表現(xiàn)，即腦血管造影明確提示存在血管狹窄;④經(jīng)顱多普勒超聲檢查，即大腦中動脈平均血流速度＞120 cm/s。滿足以上4條中任意一項(xiàng)者，即可診斷為CVS。

1.4 三組痙攣患者臨床表現(xiàn) 按照是否出現(xiàn)永久性生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的癥狀，如肢體癱瘓、意識障礙，分為癥狀嚴(yán)重及癥狀較輕組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 16.0軟件包計(jì)算，每兩組比較，采用卡方檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后CVS發(fā)生情況 主要根據(jù)術(shù)后患者臨床癥狀和一側(cè)大腦中動脈血流速度(傷側(cè)，或出血較多側(cè))＞120 cm/s，術(shù)后結(jié)果提示，治療1組發(fā)生痙攣者13例，治療2組發(fā)生痙攣者4例，對照組發(fā)生痙攣者22例。見表1。

表1 三組患者術(shù)后血管痙攣發(fā)生情況(例，%)

對上述結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療1組與對照組比較，χ2=5.72，P＜0.05;治療2組與對照組比較，χ2=21.51，P ＜0.01;治療1組與治療 2組比較，χ2=6.24，P ＜0.05。

2.2 三組痙攣患者臨床癥狀的分級情況 見表2、表 3。

表2 三組痙攣患者的臨床癥狀分級(例，%)

表3 三組患者術(shù)后第1、3、7、15天一側(cè)大腦中動脈平均血流速度(cm/s)

3 討論

顱腦外傷后CVS是影響顱腦外傷預(yù)后的重要因素，近年的研究進(jìn)一步證實(shí)其危害性［5］。SAH是造成 CVS的主要原因，臨床統(tǒng)計(jì)占80%以上［6］。它可以造成受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織缺血，腦梗死形成。有報(bào)道，腦脊液中的ET－1及CGRP參與了SAH后CVS的病理過程［7］，其也可以作為CVS發(fā)生的檢測指標(biāo)［8］。但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，鈣超載是SAH引起CVS的共同途徑［9］。

1982年Auer等首次報(bào)道了應(yīng)用尼莫地平改善術(shù)中CVS及預(yù)防術(shù)后CVS的發(fā)生。Barker和Ogilvy報(bào)道，接受尼莫地平治療的患者中，71%預(yù)后良好，預(yù)后良好的優(yōu)勢比為1.86，降低CVS引起的神經(jīng)功能缺失和病死率優(yōu)勢比分別為0.46和0.5［10］。尼莫地平治療CVS主要是依靠擴(kuò)張血管及神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)的作用，同時(shí)，抑制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，增加側(cè)支循環(huán)的供血。尼莫地平作為脂溶性最高的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，易通過血腦屏障，可阻斷血管平滑肌上的L型電壓門控鈣離子通道，抑制鈣內(nèi)流［11］，促進(jìn)胞漿內(nèi)鈣排出，增強(qiáng)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫攝取儲存鈣，使細(xì)胞維持正常生理功能。同時(shí)，尼莫地平可以抑制血小板和白細(xì)胞聚集，降低血液粘稠度，防止血小板聚集后釋放5－HT、花生四烯酸等血管活性物質(zhì)引起的血管收縮［12］，改善腦外傷后血液循環(huán)，使腦功能恢復(fù)。

亞低溫療法可以降低腦代謝，減少腦細(xì)胞對氧和葡萄糖的需求，保護(hù)血腦屏障，減輕腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦水腫［13－15］;減少血紅蛋白外滲，有助于減輕腦水腫和神經(jīng)損害，調(diào)節(jié)血漿神經(jīng)肽Y、神經(jīng)降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽和內(nèi)皮素的濃度，具有腦保護(hù)作用［16］。

靜脈應(yīng)用尼莫地平是一種簡易有效的方法，術(shù)中灌洗也可以有效緩解CVS。H?nggi等建議，可以術(shù)中應(yīng)用尼莫地平配置溶液進(jìn)行灌洗［17］。目前，國內(nèi)已有關(guān)于靜脈和術(shù)中灌洗方面的研究，但聯(lián)合局部亞低溫治療尚未見報(bào)道。我院自2008年開始，對部分外傷性腦挫裂傷合并SAH的患者行術(shù)中灌洗，比例為1∶10，通過對表2和表3研究數(shù)據(jù)的分析，術(shù)后患者臨床癥狀的表現(xiàn)與腦血管痙攣程度存在一定關(guān)聯(lián)，臨床癥狀越重，血管痙攣越重，所以，術(shù)中應(yīng)用尼莫地平灌洗，術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療對改善患者預(yù)后起到了顯著作用，但是本研究樣本數(shù)量偏少，而目前國內(nèi)尚無此方面的大樣本研究，因此，需要做進(jìn)一步的臨床觀察。

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