張文玉，黃 勇，申洪明，李文武

（山東省腫瘤防治研究院影像科，山東 濟(jì)南 250117）

胸腺上皮腫瘤是前縱隔最常見的腫瘤。2004年，WHO對其組織學(xué)分型進(jìn)行了最新修訂[1]，將其分為兩個主要類型： 五類胸腺瘤（A、AB、B1、B2、B3型）和胸腺癌，各型腫瘤的治療方法及預(yù)后差別較大，所以在治療前進(jìn)行正確診斷極為重要。Jeong等[8]指出，根據(jù)預(yù)后及WHO分類法，胸腺上皮腫瘤可以簡單分為 3 組：低危組（A、AB、B1 型）、高危組（B2、B3型）和胸腺癌。本研究對以上3組的臨床及影像特征進(jìn)行分析，以期對三者做出鑒別診斷，現(xiàn)討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分型標(biāo)準(zhǔn)

搜集2007年6月～2010年11月在山東省腫瘤防治研究院經(jīng)手術(shù)及病理證實的胸腺上皮腫瘤62例。所有病例均經(jīng)WHO最新組織學(xué)分型方法分類。

1.2 CT檢查

方法和參數(shù)：所有患者均采用西門子Somatom Sensation 16層多排螺旋CT；采集層厚1.5mm，重建層厚5mm；自胸廓入口至雙肺后肋隔角連續(xù)掃描；2例僅作平掃；60例行對比增強掃描，選擇非離子型對比劑碘海醇 （300mgI/ml）50～100ml， 注射流率為2.5～3ml/s，分別于注射對比劑后 30、90、120s行三期掃描，其中3例對病變區(qū)域行3mm薄層重建。

CT征象分析：由兩名中級以上影像科醫(yī)師獨立對病變圖像進(jìn)行分析，觀察內(nèi)容包括腫瘤的位置、最長徑、邊緣、有無壞死及鈣化、有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、有無心包及大血管受侵及胸腔積液。其中位置包括位于前縱隔的左側(cè)、右側(cè)或者中間；邊緣分為光滑或分葉兩種；淋巴結(jié)大于 被視為轉(zhuǎn)移；大血管受侵的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤侵及血管致其管腔顯著變形且壁不規(guī)則，或增強后血管腔內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損區(qū)。分析結(jié)果不一致者由上級醫(yī)師復(fù)核確定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

性別、病變位置、邊緣、壞死及鈣化、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、心包及大血管受侵、胸腔積液的比較均采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗，對于年齡及最大徑的比較采用非參數(shù)K-W比較法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及病變大小

62例患者中，低危組20例（A型4例，AB型9例，B1型7例；男9例，女11例；平均年齡59歲；腫瘤最長徑平均值為5.4cm），高危組16例 （B2型9例，B3型7例；男10例，女6例；平均年齡43歲；腫瘤最長徑平均值6.85cm），胸腺癌26例 （鱗癌18例，腺癌8例；男17例，女9例；平均年齡53歲；腫瘤最長徑平均值6.06cm）。性別、年齡、病變最長徑在3者間比較均未見顯著性差異，P均大于0.05。

2.2 病變位置

所有病例均位于前縱隔。低危組胸腺瘤位于左側(cè)者9例，右側(cè)7例，中間4例；高危組左側(cè)9例，右側(cè)7例；胸腺癌左側(cè)15例，右側(cè)8例，中間3例。雖然3組病變位置無顯著差異，但如將病變分為左、右兩種類型，則胸腺癌位于左側(cè)者較右側(cè)者多見（P=0.013）。

2.3 CT表現(xiàn)

CT圖像表現(xiàn)與WHO簡單分類法各型之間的關(guān)系見表1。各影像學(xué)特征在3組之間的兩兩比較結(jié)果見表2。胸腺癌較低危組（7/20，35%）及高危組（8/16，50%）胸腺瘤多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則及分葉（22/26，85%），而在低危與高危組胸腺瘤間無顯著差異。瘤內(nèi)壞死在胸腺癌組 （16/26，62%）及高危組（5/16，31%）均較低危組多見，而高危組與癌之間無顯著差異（P=0.055）。CT圖像上，胸腺癌多伴有心包（26/29，100%） 及縱隔內(nèi)大血管受侵 （18/26，69%）（圖1），與胸腺瘤的比較P值均小于0.03，低危組胸腺瘤無一例伴有大血管的受侵?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在胸腺癌（20/26，77%）（圖2）與兩組胸腺瘤間具有最顯著差異，P值均小于0.02，而低危與高危組胸腺瘤之間無顯著差異。其中胸腺癌組8例雙肺轉(zhuǎn)移、1例肝轉(zhuǎn)移、1例骨轉(zhuǎn)移，而低危及高危組胸腺瘤無一例伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。高危組胸腺瘤多伴有胸膜轉(zhuǎn)移（5/16，31%）（圖 4，5），胸腺癌組（3/26，12%）及低危組（0）較少見。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，胸腺癌的鈣化多為簇狀或者點狀密集鈣化 （圖 例胸腺癌患者中僅1例為結(jié)節(jié)狀鈣化，而兩組胸腺瘤均為結(jié)節(jié)狀及點狀鈣化。腫瘤邊緣的殼樣鈣化僅見于胸腺瘤組（圖3、7）。本組62例患者有3例瘤內(nèi)存在較清晰的纖維分割的均為胸腺瘤，例為低危組，例為高危組（圖8，9）。3組在腫瘤是否伴有鈣化、是否伴有胸腔積液方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 CT 表現(xiàn)與WHO 簡單組織學(xué)分類法各型之間的關(guān)系

表2 CT特征在3組之間的兩兩比較結(jié)果

圖1 男，45歲，胸腺癌侵犯縱隔內(nèi)大血管。CT增強掃描示前縱隔不規(guī)則腫塊影，其內(nèi)示低密度壞死區(qū)，病灶侵及上腔靜脈，箭頭示上腔靜脈內(nèi)低密度充盈缺損區(qū)。 圖2 女，29歲，胸腺癌。CT掃描示位于前縱隔右側(cè)的不規(guī)則腫塊，侵及心包，圖2a為平掃，圖2b為增強掃描，兩圖中白色箭頭示腫塊內(nèi)簇狀鈣化；黑色箭頭示縱隔內(nèi)氣管隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Figure 1. Thymic carcinoma invasion of the mediastinal great vessels in a 45-year-old man.Contrast-enhanced CT scan shows the anterior mediastinal mass with irregular contour,there is low density zone of necrosis in it,the lesion invaded superior vena cava,the arrow shows filling defects of superior vena cava. Figure 2. Thymic carcinoma in a 29-year-old women.CT scan shows the mass with irregular contour in the right anterior mediastinum invaded pericardium,Figure 2a is plain scan,Figure 2b is enhancement scan,white arrow shows clusters of calcification in the mass,black arrow shows lymph nodes metastasis of mediastinum.

圖3 男，50歲，高危胸腺瘤（B2型）。箭頭示位于前縱隔左側(cè)的腫塊，與心包間脂肪間隙消失，其內(nèi)可見點狀鈣化，腫瘤邊緣可見殼樣鈣化。 圖4 男，55歲，高危胸腺瘤（B3型）。白色箭頭示位于縱隔右側(cè)的不規(guī)則腫塊，與心包間脂肪間隙消失，上方黑色箭頭示與心臟及大血管的接觸面尚光整。右側(cè)胸腔內(nèi)見大量液性密度影。下方黑色箭頭示右側(cè)胸膜局限性增厚呈結(jié)節(jié)狀，并可見強化。 圖5 男，38歲，高危胸腺瘤（B2型）。上方箭頭示位于前縱隔右側(cè)的不規(guī)則腫塊，邊緣分葉，與心包間脂肪間隙尚存。下方箭頭示右側(cè)胸膜局限性增厚并可見強化。 圖6 女，38歲，低危胸腺瘤（AB型）。箭頭示位于前縱隔左側(cè)的腫塊，邊界較清晰，右側(cè)可見較淺分葉。對心包左側(cè)略示壓迫。 圖7女，42歲，低危胸腺瘤（B1型），箭頭示位于前縱隔中間的結(jié)節(jié)灶，邊界較清晰，邊緣光整，其內(nèi)示結(jié)節(jié)狀鈣化灶，腫瘤邊緣示殼樣鈣化。 圖8女，45歲，低危胸腺瘤（AB型）。CT示位于前縱隔左側(cè)腫塊，與心包及大血管分界尚清，箭頭所示腫瘤內(nèi)形成纖維分割。 圖9 男，38歲，高危胸腺瘤（B2型）。CT示位于縱隔右側(cè)的腫塊，邊緣分葉，與大血管分界較清晰，其內(nèi)可見點狀鈣化，箭頭示腫瘤內(nèi)纖維分割形成。Figure 3. High-risk(type B2)thymoma in a 50-year-old men.The arrow shows the mass in the left anterior mediastinum and invasion of pericardium,there is punctiform calcification in lesions and eggshell calcification in the border of the lesion. Figure 4. High-risk(type B3)thymoma in a 55-year-old men.White arrow shows the mass with irregular contour in the right anterior mediastinum with invasion of pericardium,the above black arrow shows the contact surface between lesion and heart or great vessels is still smooth.There is pleural effusion in the right thoracic cavity.The bottom black arrow shows the right nodular pleural thickening and enhancement. Figure 5. High-risk(type B2)thymoma in a 38-year-old men.The aboved arrow shows the mass with irregular contour in the right of anterior mediastinum,the contact surface between lesions and heart is still smooth.The bottom arrow shows the right pleural thickening and enhancement. Figure 6.Low-risk(type AB)thymoma in a 38-year-old women.The arrow shows the mass in the left anterior mediastinum.The border is sharp,with shallow lobulation in the right border,and compresses the pericardium. Figure 7. Low-risk(type B1)thymoma in a 42-year-old women.The arrow shows the node in the middle of the anterior mediastinum with slick contour,there is nodular calcification in it and eggshell calcification in the border. Figure 8. Low-risk(type AB)thymoma in a 45-year-old women.CT scans shows the mass in the left anterior mediastinum,the contact surface between lesions and heart or great vessels is still smooth,the arrow shows fibrous septation in the mass. Figure 9.High-risk(type B2)thymoma in a 38-year-old man.CT scan shows the mass in the right anterior mediastinum with irregular contour,the contact surface between lesion and great vessels is still smooth,there is punctiform calcification in it,the arrow shows fibrous septation in the mass.

3 討論

據(jù)報道，WHO對胸腺上皮腫瘤的組織學(xué)分型可反映其臨床特征及預(yù)后，并能指導(dǎo)臨床治療[2-4]。通常A型胸腺瘤被認(rèn)為是一種良性腫瘤，如能完整切除則無復(fù)發(fā)危險，其10年生存率為100%。AB型一般也被認(rèn)為是良性腫瘤，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移極罕見，其10年生存率略低于A型（80%～100%）。B1型被認(rèn)為具有低度惡性潛能，侵襲性略高，復(fù)發(fā)少于10%。B2型是一種中度惡性腫瘤，常具侵襲性，轉(zhuǎn)移率高達(dá)11%。B3型也具中度惡性，局部復(fù)發(fā)常見。Okmurad等[2]報道 B2、B3型胸腺瘤比 A、AB、B1型胸腺瘤在預(yù)后及復(fù)發(fā)方面具有較高的惡性程度。

病灶的完全切除是胸腺上皮腫瘤的唯一且最有效的治療方法。腫瘤能否完全切除是判斷預(yù)后的重要因素[5]。CT檢查可以明確腫瘤與周圍組織的關(guān)系及侵犯程度，有助于確定患者能否手術(shù)。CT無論在腫瘤的診斷還是判斷其侵犯范圍方面，均是目前首選的影像檢查方法，其敏感性接近于100%。

CT掃描示胸腺上皮腫瘤往往貼于心包及大血管前緣外側(cè)面，大多數(shù)向一側(cè)胸腔突出，向雙側(cè)突出者少見，多呈半球形。腫物前緣一般達(dá)前胸壁；后緣一般不超過肺門結(jié)構(gòu)；上緣一般不超越無名靜脈水平，伸入頸部者罕見；下緣常位于心底部，但也可以達(dá)膈面。有21%的正常個體在頸部有異位的胸腺組織，因此，極少數(shù)的胸腺上皮腫瘤可發(fā)生在頸部或胸廓入口處。

各型胸腺上皮腫瘤的CT表現(xiàn)已有很多報道，但多為較小樣本研究，且有研究認(rèn)為CT對各亞型之間的鑒別作用較局限[6-8]。但本研究表明CT掃描對低危胸腺瘤、高危胸腺瘤及胸腺癌3組間的鑒別診斷有重要意義。另部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤的大小對各亞型的鑒別有意義，胸腺癌的體積要大于高侵襲性胸腺瘤，侵襲性胸腺瘤大于良性胸腺腫瘤，但本例研究中3組病灶最長徑無顯著差異，與Sadohara等[9]的報道一致。

低危組胸腺瘤多表現(xiàn)為邊緣光整、密度均勻的腫塊或結(jié)節(jié)，一般壞死少見，心包受累及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少見，且均不伴有大血管的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖6），與胸腺癌較易鑒別。既往一直認(rèn)為高危組胸腺瘤與胸腺癌的CT表現(xiàn)較難鑒別。Sakai等[10]報道腫瘤內(nèi)存在邊界較清晰的纖維隔膜將腫瘤分為多個小葉的高度提示為胸腺瘤，胸腺癌極少見。本研究中，3例具有瘤內(nèi)分隔（圖9、10）的病例均為胸腺瘤，1例為低危組，2例為高危組，證實了以上觀點。研究中還發(fā)現(xiàn)，簇狀及點狀密集鈣化只見于胸腺癌，而胸腺瘤的鈣化則為結(jié)節(jié)狀及單發(fā)點狀，且腫瘤邊緣的殼樣鈣化僅見于胸腺瘤。以上兩點可以對高危組胸腺瘤及胸腺癌作較好鑒別，后者以前未見報道。

胸腺瘤胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，或胸膜不規(guī)則彌漫增厚，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺組織的包繞，類似于轉(zhuǎn)移性疾病或胸膜間皮瘤，并可伴有胸腔積液。增強掃描可見強化，程度與原發(fā)病灶相近，增強后并可發(fā)現(xiàn)被胸腔積液掩蓋的小的胸膜結(jié)節(jié)。本研究證實胸膜轉(zhuǎn)移多見于高危胸腺瘤組，胸腺癌較少見，與國內(nèi)外文獻(xiàn)較一致。

胸腺上皮腫瘤也可侵犯心包，表現(xiàn)為心包腔內(nèi)的結(jié)節(jié)或軟組織密度影，但不很常見，主要見于B3型胸腺瘤和胸腺癌。Jeong等[8]報道大血管受侵只見于胸腺癌患者。本組資料中，16例高危胸腺瘤中有5例伴有大血管受侵，而胸腺癌組26例有18例受侵，兩者仍具統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移初診時僅見于胸腺癌患者，且病灶較小時就可伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

研究還發(fā)現(xiàn)胸腺癌發(fā)生于前縱隔左側(cè)者較多見，與發(fā)生于右側(cè)者比較有統(tǒng)計學(xué)意義。以前未見類似報道，其準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步大樣本研究證實。

綜上所述，CT對WHO簡單分型的胸腺上皮腫瘤的各亞型的鑒別診斷具有一定價值。本研究尤其為高危胸腺瘤（B2、B3型）及胸腺癌間的鑒別診斷提供了較高價值的依據(jù)。研究存在的不足：病例數(shù)雖較以前的研究增多，但仍較少，不足為大病例研究。且對CT表現(xiàn)的診斷具有一定主觀性，如心包侵犯，雖然有的病例CT圖像上表現(xiàn)為腫塊與心包間脂肪間隙消失，但后經(jīng)手術(shù)證實并未侵犯心包，只是顯著受壓。胸腺上皮腫瘤組織學(xué)分型的CT診斷及鑒別診斷價值仍有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

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