陳 昕，馮 偉，楊 軍，唐 力

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001）

對風濕性二尖瓣狹窄患者的診斷、隨訪及治療依賴于超聲醫(yī)師對二尖瓣口面積（MVA）的準確測量[1-2]，本研究應用二維面積法和實時三維xPlane成像（RT 3DxPlane）測量MVA，與手術結果對照，探討RT 3DxPlane測量MVA的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

36例風濕性二尖瓣狹窄患者 [女25例，男11例，年齡（49±18）歲]在我院行心臟超聲檢查并行二尖瓣和/或主動脈瓣置換術。15例竇性心律，21例房顫。其中合并二尖瓣中至重度反流15例，主動脈瓣重度狹窄13例，主動脈瓣中至重度反流17例。

1.2 儀器和檢查方法

Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1和X3-1探頭，頻率分別為1～5MHz和1～3MHz。 二維超聲：受檢者取左側臥位，連接同步心電圖，常規(guī)進行二維超聲檢查。在胸骨旁探測窗從左房到左室，再從左室到左房仔細掃查以獲得最小的二尖瓣口的短軸切面，要注意增益的調節(jié)，在舒張期二尖瓣開放最大幅度的時候測量二尖瓣口面積（MVA2D）。以上數值由兩位有經驗的超聲醫(yī)師獨立測量，竇性心律測量3次，房顫患者測量5次，取平均值。實時三維xPlane成像：在左室長軸切面清晰顯示二尖瓣二維超聲圖像的基礎上啟動xPlane成像模式，屏幕顯示兩幅正交圖像，左圖為左室長軸切面圖像，將取樣線置于二尖瓣瓣尖水平，右圖同時顯示與左圖成正交的二尖瓣短軸圖像，在機測量二尖瓣口面積（MVAxPlane）（圖1）。兩個未知二維結果的獨立觀察者進行測量，連續(xù)測量3次取平均值。

手術切除保留完整瓣葉和瓣口的二尖瓣，照相后取瓣口輪廓數碼照片數據，使用 Photoshop 9.0和 Matlab 7.0軟件測量瓣口面積（MVAOP）。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有測值采用均數±標準差表示。應用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件，組間比較采用配對t檢驗，變量間的相關分析采用直線相關法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。不同超聲方法與大體測量結果之間的一致性采用 Bland-Altman法分析。

圖1 實時三維xPlane成像法測量二尖瓣口面積。Figure 1. Measurement of rheumatic mitral valve area using real-time three-dimensional xPlane imaging.

2 結果

二維面積法與RT3D-xPlane測量MVA的比較：MVA2D，MVAxPlane和 MVAOP的測值分別為（1.11±0.35）cm2，（1.07±0.37）cm2和（1.06±0.34）cm2。MVAOP與MVAxPlane之間差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），但與MVA2D間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以MVAOP值作為對照標準，MVA2D，MVAxPlane與其相關系數分別為r=0.95，r=0.97（P<0.05）。Bland-Altman法分析：MVA2D，MVAxPlane與 MVAOP間均有良好的一致性，RT3DE方法優(yōu)于二維方法。二維與RT3D-xPlane方法的百分誤差分別為0.04和0.007，一致性界限分別為 -0.24～0.15和-0.19～0.15。

兩位獨立觀察者采用雙盲法應用RT3D-xPlane法測量MVA，二者的測值相關良好（r=0.98），組間變異系數為3.22%，組內變異系數為3.07%。

3 討論

風濕性二尖瓣狹窄是心臟瓣膜病中最常見的疾病，準確評價瓣口狹窄程度對診斷和治療都有重要的臨床意義。測量MVA的方法有超聲的二維面積法、頻譜多普勒法（連續(xù)方程法、壓力減半時間法、近端等速表面積法）和心導管的格林公式法[3-5]。頻譜多普勒法和心導管法均是通過血流動力學指標間接估測MVA，并且受心率、二尖瓣返流、主動脈瓣返流及左房、室順應性等諸多因素的影響，只有真正測量二尖瓣口的橫截面積才是定量二尖瓣狹窄程度的金指標[6]。二維面積法是目前臨床常用的定量二尖瓣狹窄程度的方法，但是其要求操作者的經驗性，且能夠獲得真正狹窄的二尖瓣口水平圖像，檢查過程中圖像切面及探頭旋轉角度的輕微變化都會導致MVA 的高估[7]。

近年來實時三維超聲心動圖的飛速發(fā)展使超聲在三維空間評估心內結構成為可能 實時三維超聲的xPlane成像法是通過一個聲窗同時顯示兩幅成正交的同一心動周期的實時圖像[9-10]。一般左圖做為固定參考圖像，顯示的方向和角度與常規(guī)切面圖像相同，右圖是通過側向傾斜、仰角傾斜和旋轉左圖的取樣線而得出與左圖成正交的圖像 （圖1）。RT 3Dx-Plane法有助于觀察、定位心內某結構和提高測量的準確性。本研究應用RT 3DxPlane法的側向傾斜功能測量二尖瓣口面積，與手術大體病理對照，結果顯示良好的一致性，并且此方法優(yōu)于二維面積法。二維面積法的最大限制是在二尖瓣口短軸切面測量MVA時不能同時證實當前的瓣口短軸圖像是二尖瓣口的最小開口并與之垂直的切面，這種限制在二尖瓣經皮球囊擴張術后超聲評價時尤為突出[10]。而RT 3Dx-Plane法恰能克服二維面積法的這一限制，將取樣線置于二尖瓣口水平的同時顯示二尖瓣口短軸切面圖像，避免了因為聲束的偏移或者操作者的經驗性而造成的測量誤差，增加了測量的客觀性和準確性。

本研究證實了RT 3DxPlane法能夠在機、快速、客觀測量MVA，為超聲醫(yī)師定量評價MVA提供了一種簡便、可行、準確的方法。

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