蒿業(yè)紅，蔣天安

（1.浙江蕭山醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 311201；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310003）

相對(duì)于歐美等國(guó)家來說，我國(guó)雖然是乳腺癌低發(fā)國(guó)家，但是近年來，乳腺癌的發(fā)病率正逐年上升，成為近年危害女性健康最常見惡性腫瘤之一，其預(yù)后和評(píng)估對(duì)臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義。彩色多普勒超聲檢查能夠簡(jiǎn)便而有效地對(duì)乳腺癌進(jìn)行初步診斷。隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和預(yù)后與多種基因蛋白的突變及異常表達(dá)有密切關(guān)系。本組病例中，116例乳腺癌患者術(shù)前均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，手術(shù)后腫瘤標(biāo)本應(yīng)用免疫組化二步法測(cè)定P53、Ki-67及p63，二者進(jìn)行比較分析，探討這三個(gè)基因蛋白的表達(dá)與乳腺癌腫塊彩色多普勒超聲表現(xiàn)之間的關(guān)系和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年4月～2010年7月間住院的116例女性乳腺癌初診患者，平均年齡52.3歲（38～65歲），其診斷均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實(shí)，全部患者手術(shù)前均無放、化療及激素治療史，所有病例手術(shù)治療前均經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查，觀察腫塊大小及其與周邊組織關(guān)系，之后采用Adler分級(jí)法觀察腫塊內(nèi)部血供情況，同時(shí)觀察雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)是否腫大。術(shù)后對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行P53、Ki-67及p63等免疫組化指標(biāo)測(cè)定。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用西門子公司Sequioa512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～10MHz。檢查時(shí)患者仰臥，充分暴露乳房，使用線陣高頻探頭，經(jīng)體表直接檢查，以乳頭為中心，自乳房12點(diǎn)鐘處，從乳房邊緣向乳頭方向順時(shí)針360度輪輻狀掃查，檢查時(shí)各切面相互部分重疊覆蓋，無盲區(qū)，然后檢查乳房中央?yún)^(qū)。發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)記錄腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、邊界是否清晰（即是否侵犯周邊組織）及周邊0.5cm范圍內(nèi)血流分布情況。彩色血流豐富程度按Adler血流分級(jí)法，將所有病人分為2組，一組為0～1級(jí)血流，另一組為2～3級(jí)血流，測(cè)量其收縮期峰值和阻力指數(shù)。最后檢查雙側(cè)腋窩，觀察有無腫大淋巴結(jié)及其形態(tài)改變、血供情況。

術(shù)后對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行P53、Ki-67及p63指標(biāo)免疫組化二步法測(cè)定，所有標(biāo)本均為手術(shù)切除24小時(shí)內(nèi)取材，經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm連續(xù)厚切片。操作步驟方法按免疫組化試劑盒說明進(jìn)行，試劑盒均購(gòu)自基因公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

把全部數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

116例乳腺癌彩色多普勒超聲表現(xiàn)，腫塊直徑<2cm 40例（34.48%），腫塊直徑≥2cm 76例（65.52%）。腫塊彩色多普勒血流分級(jí) 0～1級(jí) 22例（18.97%），2～3級(jí) 94例（81.03%），腫塊侵犯周邊組織34例 （29.31%）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移57例（49.14%）。

116例乳腺癌中，P53表達(dá)陽(yáng)性67例（57.8%），Ki-67陽(yáng)性 82例（70.7%），p63陽(yáng)性 7例（6.0%）。

圖1 患者左乳內(nèi)上象限見約2.5cm×2.0cm低回聲塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，CDFI示腫塊內(nèi)可見幾條粗大血管，Adler分級(jí)為2級(jí)，測(cè)RI=0.76。Figure 1. The tumor was in upper inner quadrant of left breast,with irregular shape,obscure boundary,asymmetrical echo inside,a few blood vessels by CDFI,Adler Grade 2,and RI=0.76.

通過彩色多普勒超聲表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果分析比較（見表1）可以發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥2cm、血流顯像分級(jí)2～3級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和侵犯周邊組織者其P53、ki-67陽(yáng)性表達(dá)率分別高于腫瘤直徑<2cm、血流顯像分級(jí)0～1級(jí)、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無侵犯周邊組織者，且差異具有顯著性（P≤0.05）。p63陽(yáng)性的表達(dá)卻恰恰相反，腫瘤直徑≥2cm、血流顯像分級(jí)2～3級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和侵犯周邊組織者其p63陽(yáng)性率分別低于腫瘤直徑<2cm，血流顯像分級(jí)0～1級(jí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無侵犯周邊組織者，差異有顯著性（P<0.05）。

表1 116例乳腺癌彩色多普勒超聲表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果

3 討論

P53是一種抑癌基因，其失活對(duì)腫瘤形成起重要作用。P53基因突變能夠產(chǎn)生P53蛋白，后者是一種腫瘤促進(jìn)因子，不僅可以消除正常P53的抑癌功能，還可以促進(jìn)腫瘤形成。P53基因突變與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)[1]，突變型P53蛋白過度表達(dá)與乳腺癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)有關(guān)[2]。黃玉鈿等[3]發(fā)現(xiàn)P53陽(yáng)性率與乳腺癌腫塊大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，P53基因突變率高的乳腺癌細(xì)胞惡性度高、侵襲性強(qiáng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。P53基因突變可以上調(diào)促進(jìn)血管增生的內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），亦能夠產(chǎn)生腫瘤促進(jìn)因子P53蛋白。

Ki-67是一種核抗原，定位于細(xì)胞核，半衰期短，與增殖細(xì)胞相關(guān)。它存在于細(xì)胞周期中除G0期以外的所有階段，并且在M期達(dá)到高峰，被公認(rèn)為是一種敏感、特異的增殖期細(xì)胞標(biāo)志物。Ki-67表達(dá)陽(yáng)性率高者乳腺癌細(xì)胞的惡性度高，細(xì)胞增殖活躍，因此腫瘤生長(zhǎng)速度快、侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，預(yù)后差。多項(xiàng)研究已表明，Ki-67在腫瘤組織中的表達(dá)情況與預(yù)后有關(guān)，表達(dá)越高，預(yù)后越差[4-5]。

p63本身是抑癌基因，也是一種上皮生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子；在一些上皮組織細(xì)胞核表達(dá)，對(duì)上皮組織的生長(zhǎng)分化起著重要作用。p63可以檢測(cè)乳腺組織中的肌上皮細(xì)胞。免疫標(biāo)記顯示乳腺浸潤(rùn)性癌癌巢周圍，肌上皮基本消失或無肌上皮圍繞。p63蛋白表達(dá)的強(qiáng)度在良性腫瘤較強(qiáng)，惡性腫瘤最弱，p63蛋白的抗原性比較強(qiáng)，有較強(qiáng)的特異性和敏感性。

一般情況下，腫塊越大其臨床分期相對(duì)越晚、惡性程度越高、細(xì)胞增殖越活躍。本組病例觀察到彩色多普勒超聲顯示腫塊≥2cm以上、血流分級(jí)2～3級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和周邊組織侵犯者，其P53、Ki-67陽(yáng)性表達(dá)均分別較腫塊<2cm、血流分級(jí)0～1級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、腫瘤未侵犯周邊組織者明顯增高，p63陽(yáng)性表達(dá)則明顯較低，且差異有顯著性 （P≤0.05）。說明P53、Ki-67的陽(yáng)性表達(dá)與乳腺癌腫塊較大（≥2cm）、血供豐富（2～3級(jí)）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、侵犯腫瘤周邊組織等呈正相關(guān)，p63的陽(yáng)性表達(dá)則呈負(fù)相關(guān)。而超聲提示乳腺癌腫塊較大、血流豐富、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、侵犯腫塊周邊組織者，其腫瘤惡性程度相對(duì)較高[6]，這一點(diǎn)正好與P53、Ki-67的高表達(dá)提示乳腺癌腫瘤惡性較高相呼應(yīng)。

在乳腺癌的研究中，彩色多普勒超聲檢查和免疫組化兩者可以相互印證、互為補(bǔ)充，二者聯(lián)合能夠更好地評(píng)估乳腺癌惡性程度和預(yù)后。當(dāng)然，腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多基因參與、多因素影響、多發(fā)展步驟的復(fù)雜的過程，在此過程中，多項(xiàng)指標(biāo)與乳腺癌的轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)，但各指標(biāo)間并非完全具有相關(guān)性。因此，對(duì)于乳腺癌的預(yù)后，應(yīng)根據(jù)腫塊大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及多種基因蛋白表達(dá)等指標(biāo)綜合分析，以便正確判斷預(yù)后，制定合理治療方案。

[1]Rohan TE,Li SQ,Hartwick R,et al.p53 alterations and protein accraulation in benign breast tissue and breast cancer risk,a cohort study[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2006,15(7):1316-1323.

[2]Nayak BK,Das BR.Mutation and methylation status of p53 gene promoter in human breast tumours[J].Tumor Biol,1999,20(6):340-348.

[3]黃玉鈿，鄭曦，黃雙月，等.乳腺癌P53、CAl53的表達(dá)及意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2005，9（2）：221-224.

[4]Scomro IN,Holmer J,Whimster WF.Predicting prognosis in lung cancer:use of proliferation marker,Ki67 monoclonal antibody[J].Pak Med Assoc,1998,48(3):66.

[5]鐘定榮，李向紅，桂秋萍，等.Ki67表達(dá)在判斷星形細(xì)胞瘤惡性程度中的作用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，23（2）：153.

[6]張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.133.