鄭麗芬 浙江省衢州市柯城區(qū)花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生系統(tǒng)的基層衛(wèi)生服務(wù)，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，為提升服務(wù)功能，保證這一目標(biāo)實現(xiàn)，更好地為社區(qū)居民服務(wù)，建立健康檔案的工作非常重要，“工欲善其事必先利其器”，故有必要建立完整而系統(tǒng)的居民健康檔案。在建立健康檔案過程中，有可能會觸及建檔對象的隱私。2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》的公布施行，法律第一次承認(rèn)了隱私權(quán)并加以保護，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在建檔工作中有可能出現(xiàn)侵犯隱私權(quán)的情形，在這一工作中要防患于未然，保護居民的隱私權(quán)，既是對自身的保護，又是對他人的尊重。

健康檔案管理活動中隱私的內(nèi)涵

隱私和隱私權(quán)隱私是一個人不允許他人隨意侵入的屬于個人信息控制部分的領(lǐng)域，是一個人對自己身體、生活、精神獨處的享有[1]。隱私權(quán)就是對上述領(lǐng)域享有他人不受侵犯的權(quán)利，也就是個人為保護人性尊嚴(yán)而對自己私人領(lǐng)域事務(wù)的自我決定權(quán)[2]。也有學(xué)者將隱私權(quán)定義為“自然人享有的對其個人的、與公共利益無關(guān)的個人信息、私人活動和私有領(lǐng)域進(jìn)行支配的一種人格權(quán)[3]。盡管對隱私權(quán)概念學(xué)者間有不同的主張和學(xué)說，但對隱私權(quán)包含的基本權(quán)利，則無太大分歧。

隱私權(quán)包含四項基本權(quán)利：(1)隱私隱瞞權(quán)：未經(jīng)許可不得刺探、公開和傳播；(2)隱私利用權(quán)：即公民對個人隱私進(jìn)行積極利用，以滿足自己精神、物質(zhì)方面的需要；(3)隱私支配權(quán)：有權(quán)按自己的意愿進(jìn)行支配，可以公開部分隱私，準(zhǔn)許他人對個人活動和個人領(lǐng)域進(jìn)行察知，準(zhǔn)許他人利用自己的隱私；(4)隱私維護權(quán)：對自己的隱私享有維護其不受侵犯的權(quán)利，在受到非法侵害時可以依法尋求司法保護。為此,只有在明白隱私享有的基本權(quán)利后,理解何種情況下屬于侵犯他人隱私,才知道怎樣去尊重他人隱私,保護自己。

社區(qū)居民隱私與健康檔案的保密管理總結(jié)關(guān)于隱私概念的學(xué)說，傳統(tǒng)意義上的隱私大致可以分為以下三個部分：私人信息：包括財產(chǎn)狀況、通信、日記、私人文件、社會關(guān)系、檔案資料、個人情況等；私人活動：指一切個人的、與公共利益無關(guān)的、行為人不愿意公開的活動；私人領(lǐng)域：不僅包括身體的隱秘部位和私人所有住宅，還包括私人占用的工作場所、辦公室、廁所、更衣室等[4]。就本文而言，只針對社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)，就健康檔案管理工作所涉隱私問題進(jìn)行討論，故范圍有所縮小。有關(guān)的社區(qū)居民隱私主要包括以下幾方面：(1)身體秘密：指身體隱秘部位，即生殖器官和性敏感器官、身高、體重、健康狀況、身體缺陷等；(2)私人空間：即個人住宅及居住環(huán)境等；(3)個人事實：指個人生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、性格愛好、社會關(guān)系、學(xué)歷、婚戀狀況、家庭住址、電話、收入情況等；(4)私人生活：指一切與社會無關(guān)的個人生活，如日常生活、社交、性生活等[3]。以上幾方面在社區(qū)居民健康檔案建立過程或健康檔案內(nèi)容本身都有涉及，社區(qū)居民健康檔案的管理主體是接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生、護士，在服務(wù)管理活動中享有一定的調(diào)查權(quán)和知情權(quán)。但同時，管理活動的主體對由此知悉的隱私，除了法律規(guī)定的涉及公共利益以及可能涉及刑事犯罪的，非經(jīng)本人同意，不得以任何理由向第三方透露相關(guān)信息。否則，依《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條的規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”?？梢?，侵犯隱私造成損害的，就要承擔(dān)侵權(quán)的民事責(zé)任。如何防范法律風(fēng)險，正是本文的目的所在。

健康檔案管理工作中侵犯隱私權(quán)的危險因素分析

社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容主要有居民基本情況、主要問題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)記錄表、檔案信息卡等。一般來說，這些個人信息在通常情況下都屬于必須加以保密的私人信息，健康檔案的管理工作包括五個方面：建立、保管和存放、使用、利用、管理。從事管理活動責(zé)任醫(yī)生或護士都有可能在不經(jīng)意間侵犯或泄露知悉的隱私，給服務(wù)對象造成損害。

建立健康檔案無論是社區(qū)普通居民，還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理人群，都希望有自己的獨立空間，或這個獨立空間不想為他人所知悉。建檔工作中侵犯隱私權(quán)危險因素有：責(zé)任醫(yī)生或護士為建檔到社區(qū)調(diào)查時，未經(jīng)同意就進(jìn)入個人住宅或居室，或?qū)⒕用竦木幼…h(huán)境擴大宣揚；建檔調(diào)查詢問時，為順利建檔，超出建檔內(nèi)容范圍聊家常，獲得一些個人信息資料，之后又有意無意間當(dāng)作茶余飯后資料傳揚出去；記錄檔案內(nèi)容時，按調(diào)查對象陳述記錄，未經(jīng)建檔對象確認(rèn)，產(chǎn)生誤記或日后被調(diào)查對象否認(rèn)，未加隱瞞。

健康檔案保管和存放檔案保管時，混裝、錯裝檔案袋，在第三人合法使用、利用本檔案時錯誤取得他人檔案，造成錯誤泄露，或使用完畢，未及時放回原處，導(dǎo)致信息泄露。

健康檔案使用檔案建成后，要向服務(wù)對象發(fā)放檔案信息卡，方便服務(wù)對象復(fù)診或隨訪時使用此卡，以期達(dá)到建檔目的。檔案信息卡上的個人身份信息，特別是疾病欄，都屬個人隱私。對可能造成服務(wù)對象精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽疾病、病人不愿他人知道的隱情等，如病毒性肝炎、性病等，為了復(fù)診或隨訪，不得不在公眾場合出示，給服務(wù)對象造成精神傷害。

健康檔案利用居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價值，收集了個人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類型的課題研究，特別是連續(xù)性資料更是課題研究的良好素材。為了研究或教學(xué)，通過新聞媒體或其他途徑帶有確定性的宣揚，或在公開場合將檔案內(nèi)容傳閱、上網(wǎng)粘貼發(fā)布供人閱讀，向第三人或更多的人擴散知悉范圍，直接侵?jǐn)_居民的隱私。

健康檔案管理隨著現(xiàn)代信息業(yè)的發(fā)展，檔案建立、存放、管理都相繼采用了查詢方便、共享性好、方便快捷的電子檔案。但電子檔案需要通過諸多“接口”與不同的系統(tǒng)實現(xiàn)連接，由于缺乏規(guī)范而安全的電子檔案傳輸標(biāo)準(zhǔn)，加上本身技術(shù)水平的限制，通過“接口”共享方式會給系統(tǒng)運行造成安全隱患，導(dǎo)致系統(tǒng)錯誤，信息丟失、泄露。檔案管理人員因工作疏忽，造成檔案損壞、丟失、被盜，或者對檔案查閱人的核查不嚴(yán)，允許不符合申請條件的申請人查詢信息而發(fā)生隱私泄露。

社區(qū)隱私保護的對策

提高健康檔案管理人員對保護服務(wù)對象隱私權(quán)的法律意識加強培訓(xùn)，除提高建檔人員的自身素質(zhì)，包括專業(yè)知識、計算機應(yīng)用能力外，還要定期進(jìn)行法律學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，在服務(wù)過程中注意說話的場所和語調(diào)，把慎言守密作為行為原則，保證不做、不說、不聽，在任何時期、任何場合，不問與健康檔案無關(guān)的問題，盡量減少知悉范圍、內(nèi)容，不披露自己在健康檔案管理中所知悉的隱私。

提供契約式服務(wù)特別是就診對象的建檔，可以就本次建檔，訂立契約。在合同條款中明確知情權(quán)的主體，知情范圍，服務(wù)對象，界定隱私范圍及侵犯隱私的表現(xiàn)形式，加強雙方的責(zé)、權(quán)、利的約定。

改善建檔地點硬環(huán)境除入戶建檔外到社區(qū)指定地點，選擇相對隔離的環(huán)境建立健康檔案室，加強非泄露操作。

檔案內(nèi)容注意用語，用詞，規(guī)范寫作在信息卡或檔案中，特別是有關(guān)疾病，建檔對象不愿他人了解疾病情況，可以運用疾病的英文縮寫或替代診斷，如性功能障礙用“ED”，慢性前列腺炎用“CP”，以此來減輕病人的心理壓力。

健全使用環(huán)節(jié)居民日常復(fù)診或隨訪時按要求出示居民個人健康檔案信息卡，由導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取復(fù)診者或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，在閱讀熟悉了解既往病史后，記錄接診情況，更新相關(guān)檔案內(nèi)容或需要轉(zhuǎn)診會診的病人，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診會診記錄、住院記錄，或住院病人出院三天后進(jìn)行隨訪并補充完整各項記錄，或年度復(fù)診或周期性健康檢查，導(dǎo)診人員、接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生都應(yīng)嚴(yán)格按照管理制度，負(fù)責(zé)在使用健康檔案后的歸檔。這里有一個誤區(qū)，有人認(rèn)為只要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生或護士都有對健康檔案享有知情權(quán)。實際上，對健康檔案享有知悉權(quán)的主體受一定限制，僅限于接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生、護士，特別要排除非診療醫(yī)務(wù)人員的知悉權(quán)。

健全檔案管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行無論是檔案資料，還是病歷，都有個人的資訊和信息，從個人隱私角度出發(fā)，有相類似的地方。檔案的妥善管理承載了保護服務(wù)對象隱私權(quán)的重任。故對健康檔案也應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行管理，防止沒有知情權(quán)的人或查閱權(quán)的人查看檔案，使檔案內(nèi)容外泄。

為保障病歷傳輸安全，美國衛(wèi)生傳輸標(biāo)準(zhǔn)——Health Level Seven(HL7)等已頒布實施多年，配套標(biāo)準(zhǔn)比較完善[5],英國也根據(jù)本國信息化建設(shè)需要將HL7進(jìn)行了修訂，確立了HL7-英國，并在全國應(yīng)用。我們也可以借鑒，利用此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檔案傳輸安全。

簽訂豁免協(xié)議書在檔案管理活動中，不過早、輕易地向服務(wù)對象做出保密的保證。要讓服務(wù)對象明白保密會有一定范圍，要獲得服務(wù)對象的理解和支持。有可能產(chǎn)生糾紛時，利用“信息公開前必須有患者的同意和/或授權(quán)”[6],引用到社區(qū)居民的隱私保護中來，事后盡量取得服務(wù)對象的諒解,讓服務(wù)對象與責(zé)任醫(yī)生或護士簽訂豁免協(xié)議書。

保護服務(wù)對象的隱私是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，保護隱私貫穿于整個健康檔案管理工作全過程，只要社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、護士本著以人為本的原則，設(shè)身處地為服務(wù)對象著想，嚴(yán)格執(zhí)行健康檔案各項工作制度，保護病人的隱私，病人就會充分信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，帶來和諧的社區(qū)關(guān)系，也必將樹立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好的品牌形象。

1 邱仁宗，卓小勤，馮建妹.病人的權(quán)利[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1996.73

2 張莉.論隱私權(quán)的法律保護[M].北京:中國法制出版社,2007.15

3 奚曉明.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與適用[M].北京:人民法院出版社,2010.432

4 王麗萍，步雷.信息時代隱私權(quán)保護研究[M].濟南:山東人民出版社，2008.25

5 周子君，崔濤，馮文. 美國衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)(HL7)[J].國外醫(yī)學(xué),醫(yī)院管理分冊,2001,(1):9-10

6 Children’s Hospital Bosten.隱私慣例通知[EB/OL].2003-04-13