朱榮芳,黃小和,郭新宇

(廣東省云浮市云安縣人民醫(yī)院骨科,廣東 云浮 527500)

胸腰椎骨折占全部脊柱骨折的 60%以上,特別是胸腰段區(qū)域具有獨(dú)特的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),使其成為臨床上最常見的一種脊柱損傷[1]。手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)脊柱的整體序列、重建脊柱穩(wěn)定性及解除神經(jīng)壓迫。近年來隨著椎弓根螺釘技術(shù)的廣泛應(yīng)用,后路短節(jié)段固定已成為最主要的手術(shù)方式,即在骨折椎體的上下節(jié)段進(jìn)行固定。然而,這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式常出現(xiàn)后凸畸形矯正不滿意或矯形丟失、椎體高度復(fù)位不佳及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[2]。為了解決這些問題,有學(xué)者提出了在跨越傷椎固定基礎(chǔ)上在骨折椎置入椎弓根螺釘以協(xié)助復(fù)位和固定的方法,取得了良好效果[3～5]。本文對使用該技術(shù)的一組胸腰椎骨折病例進(jìn)行回顧性分析,以探討其臨床應(yīng)用的可行性。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組包括 2007年 6月至 2009年 12月間收治的脊柱胸腰椎骨折患者共 36例,男 28例,女 8例;年齡 20～76歲,平均 48歲。高處墜落傷 22例,車禍傷 10例,砸壓傷4例?；颊咴V受傷后腰背部疼痛劇烈,活動明顯受限,其中 27例患者伴有神經(jīng)受損癥狀。其中 ,T116例,T1212例 ,L111例,L27例。按 AO分型,A2型 6例,A3型 30例。Frankel分級,A級 7例,B級 5例,C級 8例,D級 7例,E級 9例。患者均經(jīng) X線及 CT或 M RI檢查確診,并觀察骨折的類型、后凸畸形及椎管內(nèi)神經(jīng)受壓情況。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉,取俯臥位,腹部懸空避免受壓。取骨折節(jié)段為中心的后正中切口,依次切開顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。首先在骨折椎的上下椎體雙側(cè)按人字嵴定點(diǎn)法置入椎弓根螺釘共 4枚,對其中 27例有神經(jīng)癥狀的患者均進(jìn)行了椎板切除減壓,探查硬膜囊受壓情況,盡量清除椎管內(nèi)占位的碎骨塊及破裂的椎間盤組織。然后根據(jù)術(shù)前 CT掃描觀察的椎弓根情況,在傷椎置入 1～2枚螺釘。置釘完成后,C型臂 X線機(jī)下透視內(nèi)固定位置并安裝預(yù)彎的連接棒,分別將傷椎上、下椎弓根釘撐開。再次術(shù)中透視,骨折復(fù)位矯形滿意后,打磨植骨床,將咬除的自體碎骨行后外側(cè)植骨融合。放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口,術(shù)后 2 d左右拔出引流管,10～12 d拆線。

1.3 影像學(xué)測量 分別在手術(shù)前及手術(shù)后 X線側(cè)位片上測量。a)骨折椎體上位椎體上終板延長線及下位椎體下終板延長線之間的夾角,代表骨折節(jié)段的后凸角度。b)骨折椎體前緣高度除以上下節(jié)段椎體前緣高度的均值,代表骨折椎體相對高度(以百分比表示)。對手術(shù)前后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)對比分析采用配對 t檢驗(yàn) ,采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件計算,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例的手術(shù)時間平均 75min(50～95min),術(shù)中平均失血量 240mL(150～400mL),術(shù)后早期未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后腰背痛癥狀都有較好緩解。全部病例隨訪 6～ 20個月,均取得良好的復(fù)位效果,骨折達(dá)到臨床愈合,后路傷椎固定釘無一例椎弓根釘松動及斷裂,傷椎復(fù)位后無高度丟失。對病例資料的影像學(xué)測量結(jié)果發(fā)現(xiàn),手術(shù)前節(jié)段后凸角度為 (24.4±8.6)°,骨折椎體前緣高度為(54.7±14.5)%;術(shù)后節(jié)段后凸角度為(6.4±4.9)°,骨折椎體高度為(93.5± 9.7)%。手術(shù)前后后凸角度及骨折椎體前緣高度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況,除 3例患者無明顯恢復(fù)外,其余均有所恢復(fù)(見表 1)。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～ 2。

圖1 第 3腰椎骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 第 3腰椎骨折傷椎置釘術(shù)后正側(cè)位 X線片

表1 手術(shù)前后 Frankel分 級情況(例)

3 討 論

對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折,后路短節(jié)段固定(即在骨折上下各 1節(jié)段置入椎弓根螺釘)、撐開復(fù)位是最常采用的手術(shù)方法。但既往研究也報道了該手術(shù)可能存在骨折復(fù)位不佳、后期矯形效果丟失及內(nèi)固定疲勞失敗等一系列的并發(fā)癥。近年來,國內(nèi)外很多學(xué)者為解決這些問題采用了延長固定節(jié)段(如上下各 2節(jié)段固定)、各種方法的經(jīng)椎弓根植骨、聯(lián)合椎體成形術(shù)注入骨水泥以強(qiáng)化前柱等許多技術(shù)。這其中,聯(lián)合置入傷椎節(jié)段的椎弓根釘也是較理想的選擇之一。生物力學(xué)及臨床隨訪研究表明,通過附加傷椎置釘,有利于達(dá)到并維持骨折復(fù)位、矯正后凸畸形和獲得堅強(qiáng)固定的目的[3-6]。骨折傷椎置入螺釘后 ,可以增加內(nèi)固定系統(tǒng)整體力學(xué)強(qiáng)度,更好地重建脊柱穩(wěn)定性,有利于骨折愈合。Mahar等[6]利用 6具人體 L1～3新鮮脊柱標(biāo)本,首先通過切除 L2椎體下半部分及 L2～3椎間盤來建立 L2椎體不穩(wěn)定性爆裂骨折模型,然后對比三平面 6釘固定的方法與跨骨折椎的兩平面四釘固定的穩(wěn)定性,發(fā)現(xiàn)前者的抗軸向旋轉(zhuǎn)能力明顯增強(qiáng)。

手術(shù)時在骨折椎內(nèi)置入椎弓根螺釘,可以使術(shù)者對傷椎上下相鄰的 2個節(jié)段椎間隙分別操作,協(xié)助直接復(fù)位骨折椎體,有助于在前柱縱向撐開、矯正后凸畸形的同時有效控制正常椎間盤高度,防止正常的椎間隙被過度撐開。復(fù)位時增加骨折椎固定的支點(diǎn),就類似于在手握棒的兩端進(jìn)行彎曲時,如果中間有一個支點(diǎn)將更容易實(shí)施。通過應(yīng)力負(fù)荷的分散,可以避免內(nèi)置物承載應(yīng)力過大導(dǎo)致松動或斷裂,降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。此外,既往研究表明,內(nèi)固定術(shù)后矯形效果的丟失除了與金屬棒的彎曲疲勞導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)部的移動有關(guān)外,還與螺釘-骨界面的活動有關(guān)[7]。而增加固定點(diǎn)可以提高內(nèi)固定系統(tǒng)的把持力,減少術(shù)后內(nèi)固定與骨界面之間的微動,有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。

通過對本組病例經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)分析,我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。a)手術(shù)應(yīng)該在患者全身情況允許、準(zhǔn)備完善的條件下盡早施行,以避免血腫機(jī)化、黏連引起術(shù)中復(fù)位困難。b)采用傷椎置釘?shù)募夹g(shù),必須在術(shù)前仔細(xì)閱讀 X線及 CT資料,特別注意在 CT平掃上對比觀察骨折節(jié)段椎弓根的完整性,當(dāng)椎弓根破損嚴(yán)重時就無法置釘或考慮僅行單側(cè)置釘。c)合理選擇傷椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘位置、方向和長度。最常見的胸腰椎骨折是上終板破裂而下終板和椎體下半部分相對完整,椎體后緣高度保留或壓縮程度較輕,同時骨折椎的椎弓根以完整多見,在植入螺釘時應(yīng)適當(dāng)偏下,打入到比較大的完整骨塊上,這樣既能達(dá)到復(fù)位固定及矯形的目的,又避免加重碎裂骨塊的移位從而影響矯形效果。對于椎體壓縮較嚴(yán)重及骨折波及傷椎椎弓根的患者應(yīng)避免使用此術(shù)式[8,9]。

綜上所述,采用經(jīng)傷椎置釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的方法,具有術(shù)中復(fù)位效果好、矯形滿意的優(yōu)點(diǎn),有效避免了術(shù)后椎體高度的丟失、內(nèi)固定器械松動斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,是一種比較理想的手術(shù)方法。

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