陳述祥,董銳

(江門市五邑中醫(yī)院,暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,廣東 江門 529031)

老年人肱骨近端骨折是常見的創(chuàng)傷骨科疾病,常合并老年性骨質(zhì)疏松癥,病理改變包括骨質(zhì)量和密度下降、有機(jī)組織含量減少、骨小梁萎縮等[1]。外固定對骨折端的加壓作用不能持久、恒定,骨折端容易再移位 ,加上長期的固定會使關(guān)節(jié)功能喪失。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,O RIF)螺釘把持力不足,對肩關(guān)節(jié)運動裝置損傷嚴(yán)重,并且破壞骨膜血運。手術(shù)成功率低,并發(fā)癥發(fā)生率高,病人滿意度差[2]。為降低手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥,提升療效,我院自 2008年 12月至 2010年 6月運用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)技術(shù)治療 16例老年人肱骨近端骨折患者,現(xiàn)對其臨床療效和隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院 2008年 12月至 2010年 6月收治的肱骨近端骨折患者 ,男 6例,女 10例;年齡 68～ 84歲,平均 73.2歲。左側(cè) 7例 ,右側(cè) 9例。按照 Neer分型[3],三部分骨折 7例 ,四部分骨折 9例。1例合并 Colles骨折 ,1例合并骨盆骨折。均為閉合性新鮮骨折,均為摔傷,受傷時間至手術(shù)時間平均為 4d(1～ 14d)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 16例患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位X線片、CT平掃及三維重建。給予患肢制動消腫等治療。術(shù)前30min靜脈滴注抗生素。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)肩前外側(cè)橫行或縱行皮膚切口,縱行分離三角肌,探及骨折,直視下間接或直接復(fù)位。C型臂X線機(jī)確定骨折復(fù)位好后,經(jīng)骨表面骨膜外肌肉下隧道向骨折遠(yuǎn)端插入鎖定壓鋼板(locking compress plate,LCP),用相同長度另一 LCP在皮外與插入 LCP相重疊。并在相應(yīng)鎖定孔和加壓孔做好標(biāo)記。稍延長標(biāo)記切口,在相應(yīng)位置分別用鎖定螺釘和加壓螺釘固定,不一定每個鎖定孔均用螺釘固定,可間隔使用。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后頸前臂吊帶懸吊,第 1天拔除膠片引流,并開始進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)非負(fù)重下屈伸活動,第 3天肩關(guān)節(jié)被動活動;術(shù)后兩周去除吊帶,進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉 (避免上舉動作)。圍手術(shù)期予鮭魚精油降鈣素 50IU一日一次肌注,術(shù)后一年內(nèi)予阿侖膦酸鈉 70mg每周一次口服。術(shù)后12周 X線片示骨痂生長,開始進(jìn)行持重或?qū)棺枇ο麓蠓秶P(guān)節(jié)活動。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) a)術(shù)中觀察:手術(shù)時間 ,出血量,切口長度。b)術(shù)后情況:影像學(xué)檢查,骨折愈合時間。c)并發(fā)癥:切口感染,內(nèi)固定斷裂或移位,肱骨頭壞死。 d)Neer評分[3]測優(yōu)良率 ,包括疼痛 35分,功能 30分,活動度 25分,解剖位置10分。其中 90～ 100分為優(yōu) ,80～ 89分為良,70～79分為可,小于 70分為差。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間 (40.1± 10.2)min,出血 (96.3± 17.8)mL,手術(shù)切口長度 (5.6±0.9)cm。 16例均獲隨訪,隨訪 4～22個月(平均 13.6個月),所有患者均骨性愈合,愈合時間(11.2±1.0)周。無一例發(fā)生復(fù)位丟失、內(nèi)固定失敗、感染及肱骨頭缺血性壞死或神經(jīng)血管損傷。本組 Neer評分 67～ 92分 ,平均 83.5分 ,其中優(yōu) 8例 ,良 6例 ,可 1例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 88%。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～ 5。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料示肱骨近端三部分骨折

圖2 術(shù)中在 C型臂引導(dǎo)下利用鋼板的加壓作用復(fù)位骨折端

圖3 C型臂透視下見螺釘均在肱骨頭內(nèi),未突破軟骨面,螺釘長度合適

3 討 論

治療老年人肱骨近端骨折的傳統(tǒng)方法是保守治療或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,在過去幾十年這些傳統(tǒng)方法取得了一定的成功率。但是,這些傳統(tǒng)方法的成功實施需要病人有很好的依從性,在實際工作中往往很難達(dá)到,加上老年人由于骨質(zhì)疏松骨質(zhì)量差骨折愈合時間長,所以,骨不連、內(nèi)固定失敗、肱骨頭壞死、長期外固定所致的關(guān)節(jié)僵直等不良結(jié)果在傳統(tǒng)方法治療的患者中屢見不鮮[4]。

圖4 術(shù)后X線片示骨折端對位對線良好,關(guān)節(jié)間隙正常

圖5 術(shù)后 13個月 X線片示骨折端已骨性愈合,肱骨頭未見壞死征象

隨著現(xiàn)代人生活水平的提高,老年人活動量增多,受傷的風(fēng)險也隨之增加,近年來伴隨著老年性骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折發(fā)生率逐年升高[5]。而且由于骨質(zhì)疏松,骨折類型多為粉碎性,保守方法長時間限制關(guān)節(jié)活動或傳統(tǒng)治療方法不能早期功能鍛煉都極易導(dǎo)致凍結(jié)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬和骨不連,甚至需要翻修手術(shù),給患者帶來極大不便[6]。不過,隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和鎖定鋼板設(shè)計的進(jìn)步,M IPPO技術(shù)將 AO技術(shù)和 BO理念完美地結(jié)合在了一起。我們發(fā)現(xiàn)對于肱骨近端骨折尤其是伴骨質(zhì)疏松癥的骨折,應(yīng)用 M IPPO技術(shù)療效非常顯著,它能使骨組織質(zhì)量差的骨折更好更快地愈合,快速恢復(fù)患肢運動功能。通過分析本組(均為高齡患者)病例資料,我們認(rèn)為絕大多數(shù)老年人肱骨近端骨折都適合使用M IPPO技術(shù)。

對于肱骨近端骨折,內(nèi)固定方法有許多種,與傳統(tǒng)鋼板相比,LCP的設(shè)計更加科學(xué)。鋼板與螺釘鎖定,形成內(nèi)固定支架,螺釘不會在拉力作用下與鋼板分離;鋼板自身螺紋限制了螺釘在肱骨內(nèi)的走形方向,不同方向的螺釘在肱骨頭內(nèi)形成交叉固定,為骨折端承受多個方向的應(yīng)力,使骨折碎塊不易移位,且多個方向的螺釘形成的阻力空間更大,對抗拉力能力更強(qiáng),這種設(shè)計為肱骨頭嚴(yán)重退變、骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)提供了堅強(qiáng)的早期內(nèi)固定支架作用,是患者早期功能鍛煉的重要先決條件。本組患者沒有一例出現(xiàn)螺釘拔出、松動或斷裂以及骨折再移位,再次證明了這一點;術(shù)中不剝離骨膜 ,鋼板與骨面無需緊密貼合,保護(hù)了骨膜下小血管網(wǎng)對骨折端的血供;LCP為解剖型設(shè)計 ,術(shù)中無需折彎,另外,鋼板尾端的梭型設(shè)計,方便從小切口中插入肌肉骨膜隧道;鋼板頭側(cè)的縫合孔可用于重建肩袖或克氏針臨時固定;鋼板放置越接近肱骨頭,越有可能引起肩峰撞擊癥,LCP近端為弧形平面設(shè)計,避免了肩峰撞擊,本組患者在康復(fù)過程中均能達(dá)到全范圍肩關(guān)節(jié)外展活動,無明顯不適。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人,肱骨頭內(nèi)必須有足夠多且方向正確的螺釘支撐,可選擇采用骨水泥填充髓腔或關(guān)節(jié)成形術(shù)。

我們采用頭高腳低傾斜 15°體位,肩外側(cè)入路,縱向分離三角肌,將鋼板置于肱骨外側(cè)(大結(jié)節(jié)下方結(jié)節(jié)間溝外側(cè))。這對于復(fù)位非常有效,因為大多數(shù)肱骨近端骨折塊都有外展的趨勢,利用外側(cè)鋼板的加壓作用復(fù)位,可減少對軟組織的破壞,保護(hù)骨膜和肱骨頭的血供,實際操作起來簡便易行。對于老年人肩部骨折,最難恢復(fù)的功能是內(nèi)旋運動,MIPPO微創(chuàng)入路對內(nèi)旋運動的影響可以忽略不計,而傳統(tǒng)的三角肌胸大肌間隙入路則相反。小切口位于大結(jié)節(jié)下方 3cm以內(nèi),不用擔(dān)心損傷腋神經(jīng)。軟組織切開較少,對肱骨頭血供的影響微乎其微,有效降低了肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險[7]。為防止螺釘穿入關(guān)節(jié)腔,我們利用鋼板頂端的縫合孔與大結(jié)節(jié)的相對位置進(jìn)行定位,防止鋼板位置過高,當(dāng)然 ,術(shù)中 C型臂 X線機(jī)的多方位透視也必不可少。對于肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者,在小切口下,盡管采用移動軟組織窗口,但視野仍欠佳的情況下,我們采用 C型臂 X線機(jī)幫助定位鋼板螺釘、術(shù)中復(fù)位并保存正常的肱骨頭傾斜角。術(shù)后復(fù)查 X線片提示,本組 16例患者全部達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位,與相關(guān)文獻(xiàn)報道相似[8]。

總之,M IPPO技術(shù)能提供優(yōu)良的骨折固定效果,讓病人早期活動,更快更好地恢復(fù)功能 ,減輕疼痛,提高生活質(zhì)量,并且對于老年人肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折,其鎖定設(shè)計使內(nèi)固定質(zhì)量大大提高,使一些普通鋼板無法完成的內(nèi)固定手術(shù)變?yōu)榭赡?。盡管 MIPPO技術(shù)需要較高的手術(shù)技巧和較長的學(xué)習(xí)曲線,但無疑是提高老年人肱骨近端骨折治療結(jié)果的有效途徑,值得推廣。

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