趙永剛,丁晶,王能

(1.云南省大理州人民醫(yī)院骨外二科,云南 671000;2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科,云南 昆明 650032)

三維 CT因能夠提供立體結(jié)構(gòu)而在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷診斷中具有極大的優(yōu)勢,但目前的報道主要局限于三維 CT對骨折陽性診斷的準確性。而影像學(xué)檢查的更重要意義在于對骨折的術(shù)前精確評價如骨折分型和骨折形態(tài)特征,其影像學(xué)信息可以把損傷部位的大體解剖形態(tài)學(xué)資料形象、直觀地提供給臨床醫(yī)生[1]。臨床醫(yī)生可以根據(jù)準確的術(shù)前信息,有針對性地采用最佳的手術(shù)方式治療。本文回顧性分析了 32例髖關(guān)節(jié)骨折的病例資料,從效度和信度兩個方面對比分析三維CT和二維 CT對髖關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前評價結(jié)果,探討三維 CT的診斷優(yōu)勢,以便于制定合理的手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2005年 3月至 2008年 3月收治髖關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折 32例 ,男 25例,女 7例;年齡 18～ 46歲,平均 32歲。均為交通傷或高處墜落傷。術(shù)前行 X線檢查、薄層CT掃描及三維重建,所有患者均行手術(shù)治療,記錄術(shù)中所見骨折特征。

1.2 檢查方法 本組患者在外傷后 1～ 15d內(nèi)檢查,治療前均行 X線片(常規(guī)正、側(cè)位)、CT平掃及螺旋 CT檢查,螺旋CT采用表面輪廓重建 (surface shaded display,SSD)和容積重建技術(shù)(volume rendering technique,V RT)[2]。使用 16排全身螺旋 CT掃描,根據(jù)定位像選定興趣區(qū)進行薄層掃描。掃描 條件:140kV,94mA,層厚 3～ 5mm,螺距 1.0～1.5,重建間隔 2.0～ 2.5 mm。 掃描時間 35～ 65 s,在掃描機上利用三維成像工具進行重建[3]。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前螺旋 CT檢查,對患者損傷的髖關(guān)節(jié)進行分型,采用針對性的治療方案。 32例患者中,27例手術(shù)治療,5例 AO分型為 21-B2.1型骨折的患者采用保守治療。手術(shù)方式主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定,其中內(nèi)固定方式根據(jù)患者年齡及骨折類型采用鋼板螺釘,必要時用克氏針及空心釘固定[4]。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后復(fù)查 X線片檢查骨折復(fù)位及固定效果,指導(dǎo)患者進行功能鍛煉,并對患者進行隨訪。

2 結(jié) 果

術(shù)前根據(jù) X線檢查、螺旋 CT及三維重建所確定的結(jié)果與術(shù)中所見吻合。手術(shù)方案設(shè)計理想。

32例患者術(shù)后獲得 6～ 24個月(平均 15個月)隨訪。術(shù)后患髖關(guān)節(jié)的活動范圍較術(shù)前好,屈曲平均 125°,伸直平均24.5°,旋前平均 80°,旋后平均 75°。 X線 檢查骨折愈合好 ,無一例發(fā)生傷口感染、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)和明顯疼痛等并發(fā)癥。根據(jù) Mayo髖關(guān)節(jié)功能評定標準,優(yōu) 21例 ,良 7例,可 4例,優(yōu)良率為 87.5%。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～ 4。

圖1 術(shù)前骨盆三維圖像顯示髖臼后壁骨折并波及髖臼底

圖2 術(shù)后骨盆 X線片顯示從髖臼后壁入路,給予復(fù)位固定

圖3 術(shù)前骨盆三維圖像示髖臼前壁粉碎性骨折

3 討 論

圖4 術(shù)后骨盆 X線片顯示從髂腹股溝入路給予復(fù)位固定

3.1 螺旋 CT在骨折診斷中的應(yīng)用 骨折的診斷,離不開影像學(xué)檢查。四肢長骨,特別是骨干的骨折,應(yīng)用普通X線片或 CT平掃,基本能夠明確診斷,但對一些復(fù)雜的骨折,特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,上述檢查只是二維成像,缺乏立體直觀感,對診斷有影響,使治療上存在一定弊端,對患者遠期的效果也有影響。而螺旋 CT掃描通過計算機將采集到的信息進行重組重建,產(chǎn)生了直觀、高質(zhì)量的立體圖像。由于螺旋 CT這一獨特優(yōu)勢,徹底突破了 X線片、CT平掃的傳統(tǒng)平面成像技術(shù)的局限性,可以立體、清晰地～顯示掃描部位骨骼的形態(tài)。從任意角度展現(xiàn)該部位的形態(tài),充分顯示是否骨折,骨折塊的大小、形態(tài),顯示骨折線位置、走向、形狀,骨折移位的情況,幫助臨床醫(yī)生正確判斷骨折的類型,以制定出較理想的治療措施。這是傳統(tǒng) X線片與 CT平掃完全不可能達到的,有些不易或不顯示的特殊的小的骨折,X線片極難發(fā)現(xiàn),通過螺旋 CT三維成像,亦能清楚顯示。螺旋 CT方法主要有三維 SSD及 V RT兩種,三維 SSD又相對有一定局限性,它僅顯示骨折表面的形態(tài),對小的無移位的骨折顯示不理想,易漏診,關(guān)節(jié)內(nèi)小的骨折、不移位的骨折,不能精確顯示或顯示模糊,尚有一定局限性;VRT利用透明技術(shù)對小的骨折、不移位的骨折都顯示較清晰,它不僅能顯示骨質(zhì)表面的骨折,而且可以得到骨質(zhì)內(nèi)部的信息,在松質(zhì)骨和關(guān)節(jié)面骨折的診斷上有相當?shù)膬?yōu)勢[5]。

3.2 螺旋 CT三維成像技術(shù)在髖周圍復(fù)雜骨折時的價值近些年來高速度、高能量損傷造成髖及其周圍的損傷多發(fā),且大多為復(fù)雜、粉碎骨折。診斷不清或處理不妥,都會造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能受限等問題。所以要求診斷要明確,治療要妥當,不論采用何種治療方法,對于骨折都要求力爭達到較滿意的解剖復(fù)位 ,可靠固定,以便早期行功能鍛煉。復(fù)雜的髖部骨折,大多為粉碎的骨折,移位復(fù)雜 ,常規(guī) X線片對關(guān)節(jié)面的骨折真實情況顯示不清,影響作出準確的判斷。特別是股骨頭和髖臼均有骨折,骨折片有移位、重疊,更易漏診。CT平掃雖然分辨率高,可避免骨塊影像的重疊,并逐層觀察病變,能相對明確診斷,對關(guān)節(jié)間隔和關(guān)節(jié)面的改變顯像不準確,不夠直觀,缺乏圖像的整體感。而螺旋 CT三維技術(shù)克服了上述不足,可以得到清晰、完整、立體的圖像,使診斷更為確切。

診斷確切后就能細致、周密地制定手術(shù)方案,以確保手術(shù)的成功。術(shù)前通過 CT三維成像仔細了解關(guān)節(jié)內(nèi)部操作的具體情況,可以決定是否手術(shù),能保守治療或閉合復(fù)位內(nèi)固定的就不開放手術(shù),避免了患者手術(shù)損傷。對需開放手術(shù)的,按三維 CT影像顯示,對損傷進行正確的分類、分型,再作術(shù)前設(shè)計,進行個體化解剖測量,以確定鋼板放置的位置、鋼釘長度、進針方向、角度等,更好的選擇手術(shù)入路,避免術(shù)中盲目操作,過多分離,避免血管、神經(jīng)的損傷,有利骨折的愈合[6]。由于手術(shù)的方案確切,步驟緊密,縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)損傷和失敗率,取得良好的治療效果。

行髖關(guān)節(jié)的三維重建,可以幫助醫(yī)生作出正確的診斷,對骨折進行分類、分型,選擇合理的治療方法 ,如需手術(shù),亦能更好地制定手術(shù)方案(包括手術(shù)入路、固定方法等),取得良好的預(yù)后,提高髖部復(fù)雜骨折的治療水平。當然,我們也應(yīng)該認識到 X線片檢查目前仍是最實用、最普通的檢查手段,螺旋 CT三維成像技術(shù)相對 X線檢查耗費較大,不適合用于一般簡單的骨折和急診檢查,特別不適合用于普通篩查。我們還是應(yīng)該充分利用 X線檢查方便、快捷的特點,二維 CT對骨折周圍軟組織診斷上的優(yōu)勢,三維 CT在關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折診斷上具有較高準確性的優(yōu)點[7],對不同患者進行不同的選擇使用。

[1]扈延齡,金丹,裴國獻 ,等.基于三維 CT數(shù)據(jù)的髖臼骨折計算機輔助虛擬手術(shù)設(shè)計 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(2):135-137.

[2]王勁,張雪林 ,李樹祥,等.CT三維重建技術(shù)對肩胛骨骨折的診斷價值[J].中華骨科雜志,2003,23(7):615-618.

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[7]王勁,張雪林,李樹祥,等.螺旋 CT多平面重建、三維表面遮蓋法重建及容積重建技術(shù)在骨盆骨折中的臨床應(yīng)用 [J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(4):302-304.