毛炳焱,劉平均,賀用禮,劉君華,丁原,胡志喜

(湖南省長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬石門(mén)醫(yī)院骨科,湖南 常德 415300)

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步,交通工具的飛速發(fā)展。交通事故發(fā)生率越來(lái)越高,膝關(guān)節(jié)暴力損傷發(fā)生率增高,并且暴力損傷程度越來(lái)越嚴(yán)重,通常導(dǎo)致皮膚軟組織缺損,骨質(zhì)、鋼板或者關(guān)節(jié)腔外露,成為治療上的難點(diǎn)。我們通過(guò)分析膝關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu),設(shè)計(jì)并采用交腿皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)皮膚軟組織缺損,外固定支架臨時(shí)固定。臨床效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 7例,男 6例,女 1例;年齡 23～ 46歲,平均年齡 36歲。均為交通事故,4例骨質(zhì)鋼板外露,3例關(guān)節(jié)腔開(kāi)放 ,合并下肢靜脈曲張 1例。皮膚軟組織缺損范圍 5 cm× 6cm～ 9cm×13cm,皮瓣切取范圍 6cm×7cm～ 10 cm×14 cm,受傷至入院時(shí)間 0.5 h～9 d,平均 3 d,2例于外院清創(chuàng)固定,7例均為擇期手術(shù)。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前創(chuàng)面常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感藥物抗感染治療,并堅(jiān)持胰島素創(chuàng)面換藥,待創(chuàng)面滲出分泌物明顯減少,少許肉芽組織生長(zhǎng),感染基本得到控制,擇期手術(shù)治療,入院至手術(shù)時(shí)間為 3～ 16 d,平均 5 d。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù) 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉后,常規(guī)止血帶下進(jìn)行手術(shù),皮瓣受區(qū)常規(guī)擴(kuò)創(chuàng),清除壞死組織后備用。按組織缺損情況,根據(jù)受區(qū)所需皮瓣面積,設(shè)計(jì)皮瓣大小形狀,皮瓣以腓腸神經(jīng)的體表投影為軸心線(xiàn),位于外踝、跟腱的中點(diǎn)與窩中點(diǎn)連線(xiàn),蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于軸心線(xiàn)上根據(jù)皮瓣需要選取,皮瓣上方不超過(guò)窩中點(diǎn),兩側(cè)不超過(guò)側(cè)正中線(xiàn)。逆行切取皮瓣,尋找腓腸神經(jīng)及小隱靜脈,于近端深筋膜淺層切斷腓腸神經(jīng)與小隱靜脈,深筋膜下切取皮瓣,并將皮膚、深筋膜間斷縫合,以防分層剝離影響皮瓣血運(yùn)。盡可能將腓腸神經(jīng)內(nèi)外支均包括在內(nèi)。向遠(yuǎn)端掀起皮瓣。注意蒂部血管神經(jīng)兩側(cè)各保留 3.5～4.5 cm寬包裹形成皮管,或者取部分全厚皮片游離移植于蒂部,使腓腸神經(jīng)及伴行血管包含在皮管中,并且無(wú)明顯壓迫。將皮瓣旋轉(zhuǎn),逆行轉(zhuǎn)移至皮瓣受區(qū),外支架固定后,全層縫合,注意皮蒂不要過(guò)緊及扭曲。皮瓣供區(qū)寬度小于等于 5 cm可直接縫合,寬度大于 5 cm可于同側(cè)大腿或?qū)?cè)小腿后方取一較小面積全厚皮片加壓植皮。本組病例中采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù)方法的共 4例。

1.3.2 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù) 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉后。常規(guī)止血帶下進(jìn)行手術(shù),將創(chuàng)口處的污垢及炎性組織徹底切除,切至正常皮緣 ,暴露新鮮的創(chuàng)面,再根據(jù)受區(qū)所需皮瓣面積,于對(duì)側(cè)肢體小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)走行區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣形狀大小。皮瓣以隱神經(jīng)的體表投影為軸心線(xiàn),位于內(nèi)踝頂點(diǎn)前方至脛骨內(nèi)髁的連線(xiàn),蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于軸心線(xiàn)上根據(jù)皮瓣需要選取,皮瓣上方不超過(guò)脛骨內(nèi)髁,兩側(cè)不超過(guò)前后正中線(xiàn),自深筋膜深面逆行切取皮瓣,隱神經(jīng)包括在皮瓣內(nèi),蒂部以及皮瓣供區(qū)取自體全厚或韌厚皮片分別移植,皮瓣旋轉(zhuǎn)后外支架固定,全層縫合。本組病例中有 3例采用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù)方法。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗凝以及消腫等治療,觀(guān)察皮瓣血運(yùn)及蒂部卡壓情況。同時(shí)指導(dǎo)患者下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,避免肌肉廢用性萎縮和深靜脈血栓形成。12d后常規(guī)斷蒂前皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練,開(kāi)始每天 1～2次,每次 5～ 10 min阻斷蒂部血供,術(shù)后 2～ 3周斷蒂,拆除外固定支架。

2 結(jié) 果

本組 7例患者傷口均一期愈合,皮瓣均完全成活,未出現(xiàn)循環(huán)危象,1例靜脈曲張患者皮瓣較腫脹,2例患者于斷蒂前訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)皮瓣回流障礙,皮瓣腫脹經(jīng)積極治療后緩解。術(shù)后 7例患者均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng) 2個(gè)月～2年 ,平均 11個(gè)月。皮瓣外形滿(mǎn)意,質(zhì)地良好,5例為二期關(guān)節(jié)置換打下了良好的基礎(chǔ)。2例關(guān)節(jié)功能滿(mǎn)意。

3 典型病例

患者尹某某,男,37歲。交通事故致雙膝關(guān)節(jié)腫痛畸形活動(dòng)受限 1h入院。入院后急診行清創(chuàng)縫合跟骨牽引術(shù),X線(xiàn)片示雙脛腓骨近端粉碎性骨折;CT示雙脛腓骨近端粉碎性骨折并右膝關(guān)節(jié)脫位,周?chē)浗M織損傷嚴(yán)重。傷后 4 d行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折開(kāi)放復(fù)位鋼板內(nèi)固定,右膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)重建,周?chē)g帶修復(fù)重建。右膝關(guān)節(jié)因術(shù)后組織腫脹行兩側(cè)減張切口縫合,術(shù)后 5 d右膝關(guān)節(jié)前側(cè)皮膚軟組織壞死面積 6 cm×8 cm,行擴(kuò)創(chuàng)后左腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù),外支架臨時(shí)固定,供區(qū)直接縫合,皮瓣順利存活 ,術(shù)后 12d行斷蒂前皮瓣血運(yùn)訓(xùn)練,出現(xiàn)皮瓣回流障礙,經(jīng)積極治療后緩解,皮瓣修復(fù)術(shù)后 3周斷蒂,供區(qū)、受區(qū)傷口愈合良好,外形滿(mǎn)意?；颊唠S訪(fǎng) 6個(gè)月,膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好,為二期關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造了良好條件(見(jiàn)圖 1～8)。

圖1 右膝關(guān)節(jié)正位 X線(xiàn)片

4 討 論

4.1 膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及皮瓣選擇 膝關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié),周?chē)つw軟組織薄弱,依靠韌帶和肌腱組織穩(wěn)定關(guān)節(jié)功能 ,通常外傷后容易導(dǎo)致皮膚軟組織壞死、缺損,骨質(zhì)鋼板肌腱或是關(guān)節(jié)腔開(kāi)放外露,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù),傳統(tǒng)皮片移植,治療時(shí)間長(zhǎng),存活率低 ,皮膚不耐磨 ,影響二期功能重建手術(shù)進(jìn)行以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用,部分學(xué)者采用局部皮瓣帶蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)或游離皮瓣修復(fù)[1-3],但對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷后受區(qū)皮膚軟組織血管條件差,血運(yùn)不可靠,游離或帶蒂皮瓣的使用受到限制。自 1992年以來(lái) Masquelet等[4]與 Bertelli等[5]發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)伴隨鏈狀血管網(wǎng)絡(luò)可作為切取皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管,皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣廣泛成功應(yīng)用于皮膚軟組織缺損修復(fù),尤其是下肢[6-8]。并且研究發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)血供來(lái)源為多節(jié)段性[9],為交腿皮瓣的應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù),但因?yàn)榛颊咝枰褪茌^長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)限制致使交腿皮瓣的應(yīng)用備受爭(zhēng)議。我們認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷后較大面積皮膚軟組織缺損,周?chē)M織血管條件不可靠者,采用腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)交腿皮瓣修復(fù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,操作簡(jiǎn)便,安全可靠。

圖2 右膝關(guān)節(jié)側(cè)位 X線(xiàn)片

圖3 右膝關(guān)節(jié)側(cè)位 CT三維重建片

圖4 右膝關(guān)節(jié)側(cè)方矢狀位 CT片

圖5 右膝關(guān)節(jié)術(shù)后正位 X線(xiàn)片

圖6 右膝關(guān)節(jié)術(shù)后側(cè)位 X線(xiàn)片

圖7 術(shù)后 5 d右膝前方皮膚軟組織缺損

圖8 皮瓣修復(fù)術(shù)后外觀(guān)

4.2 手術(shù)要點(diǎn) a)將腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)以及伴隨靜脈切斷,包含于皮瓣中。b)在深筋膜層切取皮瓣,如受區(qū)有感染可能,可在切取過(guò)程中攜帶少許腓腸肌,增加皮瓣抗感染能力,但必須保證供區(qū)能直接縫合,并加強(qiáng)術(shù)后腓腸肌鍛煉,防止瘢痕黏連。c)蒂部寬度應(yīng)保留在 3.5～ 4.5cm范圍,無(wú)張力縫合,如不能保證相應(yīng)寬度時(shí),可以取皮片植皮。d)皮瓣切取完成后,觀(guān)察皮瓣血運(yùn)時(shí),伴隨靜脈怒張可結(jié)扎遠(yuǎn)心端 ,對(duì)于下肢靜脈曲張患者更應(yīng)謹(jǐn)慎。e)應(yīng)用外支架固定時(shí),應(yīng)注意患者長(zhǎng)期體位情況,并能保持皮瓣蒂部不折疊不扭曲,避免影響皮瓣回流。

4.3 交腿皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 隨著手術(shù)顯微鏡的不斷更新,顯微手術(shù)操作的不斷進(jìn)步,游離皮瓣成為修復(fù)重建領(lǐng)域重點(diǎn)。交腿皮瓣因術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位難以為廣大患者以及術(shù)者所接受逐漸淡出歷史舞臺(tái),但對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷患者,周?chē)苎\(yùn)不可靠,交腿皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn):a)不需要吻合血管 ,只要熟悉解剖結(jié)構(gòu),切取皮瓣簡(jiǎn)便快捷,30～ 45 min即可完成。b)應(yīng)用范圍廣,可根據(jù)創(chuàng)面位置切取順行或逆行皮瓣。 c)皮瓣面積較大、血管蒂長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)幅度較大,能有效覆蓋膝關(guān)節(jié)各部位。 d)血運(yùn)可靠 ,皮瓣成活率高,安全有效 ,質(zhì)地與受區(qū)相似,術(shù)后外形滿(mǎn)意,最大限度保持關(guān)節(jié)功能。

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