賈俊峰,傅磊,崔曉虎,張勇

(武警山西總隊(duì)醫(yī)院骨科,山西 太原 030006)

孟氏骨折是一種較為常見、功能恢復(fù)要求較高的骨折,其治療方法目前仍存在不同看法,尤其是對(duì)于橈頭小頭脫位是否需要切開復(fù)位進(jìn)行環(huán)狀韌帶修復(fù)或重建術(shù)爭(zhēng)議較大。我們 2000年 1月至 2009年 12月治療孟氏骨折患者 53例 ,旨在對(duì)成人新鮮孟氏骨折中橈骨小頭脫位的處理方法與術(shù)后前臂功能恢復(fù)的關(guān)系加以探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例成人新鮮孟氏骨折患者通過是否對(duì)橈骨小頭脫位進(jìn)行切開復(fù)位分為 2組。閉合復(fù)位組 31例,男21例 ,女 10例;年齡 18～ 55歲 ,平均 36.3歲。按 Bado分型 ,Ⅰ型 18例,Ⅱ型 7例,Ⅲ型 6例。其中伴有橈神經(jīng)損傷 2例,開放性骨折 5例。切開復(fù)位組 22例,男 15例,女 7例;年齡20～63歲,平均 41.5歲。 按 Bado分型,Ⅰ 型 14例,Ⅱ 型 2例,Ⅲ型 5例,Ⅳ型 1例。其中伴橈神經(jīng)損傷 1例 ,開放性骨折 3例。兩組病例均急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用臂叢麻醉,氣囊驅(qū)血帶下進(jìn)行。開放性骨折先清創(chuàng) ,暴露尺骨骨折處,復(fù)位后用 6孔或 8孔3.5 mm動(dòng)力加壓鋼板或重建鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,對(duì)于 BadoⅣ型骨折則需固定尺橈骨骨折。閉合復(fù)位組,透視下觀察橈骨小頭情況,部分病例可自行復(fù)位(本組 13例),未復(fù)位者透視觀察其上緣已降到肱骨外髁關(guān)節(jié)面水平,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)前臂,并向后外方按壓橈骨頭(屈曲型則相反),即可達(dá)到完全復(fù)位,將前臂置于旋后位觀察橈骨小頭復(fù)位穩(wěn)定情況。對(duì)于不能維持復(fù)位后位置者 ,可用 1枚 2.5mm克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)(本組 8例)。切開復(fù)位組 ,骨折固定后未行手法復(fù)位,直接采用肘后 Boyd切口探查環(huán)狀韌帶,前臂旋前,靠近尺骨從肘后肌與尺側(cè)伸腕肌間隙進(jìn)入,切開關(guān)節(jié)囊和骨膜。為防止損傷橈神經(jīng)深支,應(yīng)在關(guān)節(jié)內(nèi)或骨膜下剝離,顯露肱骨小頭和脫位之橈骨小頭 ,探查環(huán)狀韌帶情況,若環(huán)狀韌帶擠向一側(cè) ,應(yīng)認(rèn)清其移位方向,以使橈骨小頭復(fù)位;若環(huán)狀韌帶破裂,提起橈骨小頭使之復(fù)位,復(fù)位后修復(fù)環(huán)狀韌帶(本組 8例),若環(huán)狀韌帶破裂嚴(yán)重?zé)o法直接修復(fù)或無法找到,可在切口內(nèi)適當(dāng)部位制備一深筋膜條,長 8～10 cm,寬約 1 cm,其蒂部應(yīng)在尺骨鷹嘴的背外側(cè)。在尺骨橈切跡下方鉆孔,將筋膜條圍繞橈骨頸穿過尺骨橈側(cè)下方的切跡孔,并與蒂部做重疊縫合固定,即形成一個(gè)新的環(huán)狀韌帶(本組 14例)。重建的環(huán)狀韌帶松緊度應(yīng)以不妨礙橈骨頭旋轉(zhuǎn),又不能滑出為宜,光滑面應(yīng)對(duì)橈骨頸。橈神經(jīng)損傷考慮為橈骨頭脫位牽拉所致,術(shù)中未進(jìn)行探查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用長臂石膏前后托旋后位固定,Ⅰ、Ⅲ型屈肘 100°～ 110°,Ⅱ 型屈肘 30°,Ⅳ型以 及克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)者屈肘 90°。術(shù)后 4周拔除克氏針,6周拆除石膏逐步行前臂屈伸旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后 X線片示骨折處均對(duì)位對(duì)線良好,橈骨小頭完全復(fù)位(見圖 1～ 2)。兩組病例均獲隨訪 ,隨訪時(shí)間 4～36個(gè)月,平均 15.3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間 2～ 5個(gè)月,平均 90 d,橈神經(jīng)損傷患者術(shù)后 2周～3個(gè)月內(nèi)均完全恢復(fù)。兩組病例無一例出現(xiàn)感染、骨不愈合及畸形愈合。所有結(jié)果均按 Broberg和Morrey評(píng)分系統(tǒng)[1]進(jìn)行評(píng)定 ,95～100分為優(yōu) ,80～ 94為良,60～79分為可,少于 60分為差。本研究按優(yōu)和良為滿意,可和差為不滿意進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。橈骨小頭閉合復(fù)位組中,平均93.3分 (63～100分 ),優(yōu) 21例 ,良 7例 ,可 3例 ,滿意 率90.3%;切開復(fù)位組中,平均 90.1分(55～100分 ),優(yōu) 15例 ,良 4例 ,可 2例 ,差 1例 ,滿意率 86.4%(見表 1)。評(píng)分為差的1例因術(shù)后出現(xiàn)異位骨化,患者拒絕再次手術(shù)治療,遺留肘關(guān)節(jié)功能障礙。

圖1 術(shù)前正側(cè)位 X線片示左側(cè)孟氏骨折(BadoⅠ型)

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示橈骨小頭位置良好且穩(wěn)定

表1 兩組病例隨訪時(shí)前臂功能情況比較

3 討 論

對(duì)于成人新鮮孟氏骨折,早期手術(shù)治療基本已達(dá)成共識(shí)[2-3]。然而術(shù)中對(duì)于橈骨小頭脫位的處理仍存在分歧[4-5]。通過本組病例的觀察,筆者認(rèn)為是否切開復(fù)位橈骨小頭并修補(bǔ)或重建環(huán)狀韌帶對(duì)于術(shù)后前臂功能的恢復(fù)無太大影響。而手術(shù)的關(guān)鍵在于尺骨的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及維持橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定性。

從正常生理情況下,尺、橈兩骨借其遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)囊、三角形纖維軟骨盤、旋前方肌、兩骨干間的骨間膜和尺、橈骨近端的關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶及旋后肌緊密連結(jié),形成一個(gè)相互協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)整體。在成人孟氏骨折致傷過程中,尺骨骨折兩端成角或錯(cuò)位,失去尺骨對(duì)前臂長度的支撐作用,當(dāng)暴力繼續(xù)作用涉及橈骨后,使橈骨頭與尺骨近端間的連結(jié)組織環(huán)狀韌帶受到破壞,或者橈骨頭脫出環(huán)狀韌帶,并依其受力方向而脫位,橈骨也失去了對(duì)前臂的支撐作用。致使橈骨、尺骨一同相對(duì)短縮。而尺骨骨折遠(yuǎn)折段與橈骨的連結(jié)組織,如骨間膜的遠(yuǎn)折段部分、旋前方肌、三角形纖維盤及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊均未受到明顯破壞,依然能使尺骨骨折遠(yuǎn)端與橈骨保持著縱軸方向上的正常穩(wěn)定狀態(tài),因此可視為一個(gè)整體,當(dāng)尺骨復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定后,可起到支撐作用[6]。進(jìn)而通過手法復(fù)位而使橈骨小頭得到部分或完全復(fù)位,并將前臂置于旋后位獲得相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)于只達(dá)到部分復(fù)位或少數(shù)穩(wěn)定性較差的病例(本組 8例),可通過旋轉(zhuǎn)前臂,并按壓橈骨頭使之完全復(fù)位,并用 1枚克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。只有少數(shù)病例因環(huán)狀韌帶嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)或橈骨小頭移位較遠(yuǎn),關(guān)節(jié)囊彈性回縮嵌占肱橈關(guān)節(jié)位置造成閉合復(fù)位失敗時(shí),需切開復(fù)位。

對(duì)于維持橈骨小頭復(fù)位后的穩(wěn)定性,筆者認(rèn)為,尺骨的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定起到了不可忽視的作用。誠然,環(huán)狀韌帶對(duì)于維持橈骨小頭的穩(wěn)定性也起著關(guān)鍵作用[7],修復(fù)環(huán)狀韌帶對(duì)于維持橈骨小頭的穩(wěn)定性很有利,但是很多病例因環(huán)狀韌帶損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù),即使能修復(fù),如果對(duì)于松緊度把握不好,仍會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。至于用筋膜條重建環(huán)狀韌帶,其強(qiáng)度及張力均難以接近正常環(huán)狀韌帶水平,而且易造成局部黏連,另外增加了橈神經(jīng)以及上尺橈關(guān)節(jié)損傷的機(jī)會(huì),有出現(xiàn)異位骨化、骨橋形成的可能。本組中評(píng)分最低組就是因?yàn)槌霈F(xiàn)異位骨化而影響了前臂的功能。因此我們認(rèn)為,閉合復(fù)位讓環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊及周圍血腫機(jī)化時(shí)黏連自行修復(fù),而不行手術(shù)修復(fù)環(huán)狀韌帶,減少了局部創(chuàng)傷,符合微創(chuàng)理念,有利于局部軟組織復(fù)原。而且術(shù)后功能恢復(fù)滿意度與切開復(fù)位環(huán)狀韌帶修補(bǔ)或重建組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

必須強(qiáng)調(diào),在治療成人新鮮孟氏骨折時(shí),尺骨的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定至關(guān)重要,而對(duì)于橈骨小頭脫位的處理應(yīng)本著能閉合復(fù)位不切開復(fù)位,環(huán)狀韌帶能自行修復(fù)不修補(bǔ),能修補(bǔ)不重建的原則。另外早期手術(shù)也不能忽視,盡早恢復(fù)尺骨的解剖結(jié)構(gòu)和橈骨小頭的正常位置,可為環(huán)狀韌帶自行修復(fù)或者瘢痕愈合提供很好的條件,從而盡可能避免手術(shù)修補(bǔ)或重建環(huán)狀韌帶。

[1]Broberg M A,Morrey BF.Resultsof treatment of fracture-dislocations of the elbow[J].Clin Orthop Relat Res,1987(216):109-119.

[2]郭飛 ,張?jiān)?邵炯光,等.早期肱橈關(guān)節(jié)閉合穿針內(nèi)固定治療成人孟氏骨折 [J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009,18(6):541-542.

[3]王偉杰,董黎強(qiáng).環(huán)狀韌帶修補(bǔ)成形術(shù)在孟氏骨折外科治療中的應(yīng)用分析 [J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(10):1395-1396.

[4]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:649.

[5]張海波,張培勛,賈思明,等.前臂骨折內(nèi)固定環(huán)狀韌帶重建術(shù)治療孟氏骨折 [J].中國矯形外科雜志,2002,9(2):126-128.

[6]尹蕓生,郝晉梁,孫降英.橈骨小頭未復(fù)位的兒童陳舊孟氏骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志,2002,8(3):182.

[7]Wang M N,Chang WN.Chronic pos-ttraumatic anterior dislocation of radial head in children:Thirteen cases treated by open reduction,ulnar osteotomy and annular ligament reconstruction through a Boyd incision[J].Orthop Trauma,2006,20(1):1-5.