陳代全,范輝,胡國(guó)倫,趙善群

(盤江煤電集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科,貴州 盤縣 553536)

四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積軟組織缺損,伴有骨外露或感染及部分惡性腫瘤術(shù)后留下的缺損,臨床處理比較困難。植皮較難成活,且對(duì)肢體功能影響較大。我們自 2005年 4月至 2010年 5月應(yīng)用背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)四肢大面積軟組織缺損、骨外露或感染創(chuàng)面 14例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 14例,男 11例,女 3例;年齡 25～ 43歲。病程 2h～ 1年,交通事故傷 5例,機(jī)器傷 5例,慢性感染骨外露 4例。14例均為擇期修復(fù)。皮瓣切取面積最大 30 cm× 14 cm,最小 18 cm× 8 cm。

1.2 方法

1.2.1 清創(chuàng) 受區(qū)處理麻醉成功后徹底清創(chuàng),由周圍到中央原則,“地毯式”清創(chuàng),徹底清除污染、挫滅失活組織或感染、壞死組織,骨外露者須鑿除壞死骨皮質(zhì),合并骨折者可用外固定支架固定,解剖需要吻合的動(dòng)脈、靜脈與神經(jīng),對(duì)于感染嚴(yán)重者,一般二期再行皮瓣移植術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 測(cè)量創(chuàng)面大小,依據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、深度、患者胖瘦及其肌肉發(fā)達(dá)程度設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣一般要比創(chuàng)面放大 1～2cm。先做皮瓣前側(cè)切口 ,在背闊肌與前鋸肌間隙分離找到胸背血管與神經(jīng)及其入肌點(diǎn)。保護(hù)好血管神經(jīng)后,切開皮瓣后緣,肌膜與淺筋膜間斷縫合固定,結(jié)扎切斷沿途肋間血管穿支,皮瓣切取范圍大時(shí)保留皮瓣口徑較粗淺靜脈,根據(jù)受區(qū)所需血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)度切斷血管神經(jīng)蒂。供區(qū)創(chuàng)面寬度小于 6～ 8 cm時(shí),可以直接縫合,大于 8 cm的創(chuàng)面可行中厚皮片移植。

1.2.3 血管神經(jīng)吻合 分別選擇肱動(dòng)靜脈、脛后動(dòng)靜脈、脛前動(dòng)靜脈與胸背動(dòng)靜脈行端端或端側(cè)吻合。1例背闊肌橋接腓腸肌,胸背神經(jīng)與脛神經(jīng)腓腸肌支縫合;1例背闊肌橋接前臂屈肌,胸背神經(jīng)與正中神經(jīng)束支縫合,胸背動(dòng)靜脈與肱動(dòng)靜脈端一側(cè)吻合;1例背闊肌橋接脛前肌,胸背神經(jīng)與腓深神經(jīng)縫合;6例采用受區(qū)皮神經(jīng)與胸背神經(jīng)縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 皮瓣下常規(guī)放置引流,應(yīng)用敏感抗生素抗感染及抗痙攣、抗凝治療,污染或感染嚴(yán)重病例皮下放置沖洗引流管,術(shù)后以慶大霉素鹽水持續(xù)沖洗 5～7 d,皮瓣供區(qū)同側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng),密切觀察皮瓣微循環(huán)變化,2周后拆線。

2 結(jié) 果

14例皮瓣全部成活,9例皮瓣修復(fù)創(chuàng)面均一期愈合,5例創(chuàng)口有輕度感染,經(jīng)換藥愈合。 1例術(shù)中反復(fù)發(fā)生動(dòng)脈痙攣,經(jīng)解痙、反復(fù) 3次動(dòng)脈探查吻合,最后查明為血容量不足,予輸血、輸液治療 ,皮瓣血運(yùn)恢復(fù)。1例術(shù)后 6 h出現(xiàn)明顯腫脹,皮瓣表面出現(xiàn)散在性淤點(diǎn),探查證實(shí)為靜脈栓塞,取栓后重新吻合靜脈,皮瓣成活。經(jīng) 3個(gè)月～ 2年隨訪,修復(fù)小腿皮瓣外形良好,修復(fù)足踝部 5例皮瓣外形較臃腫,二期皮瓣修薄后外形恢復(fù)滿意,其余滿意。橋接腓腸肌的背闊肌肌力恢復(fù)至 4級(jí),縫接胸背神經(jīng)的 6例皮瓣中 2例恢復(fù)了兩點(diǎn)辨別覺,1例恢復(fù)了痛觸覺。

典型病例一:患者,男性 ,33歲,交通事故傷,右脛腓骨開放雙骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療,術(shù)后脛前皮膚軟組織壞死,脛骨中上段以及鋼板外露,經(jīng)換藥二期行右側(cè)背闊肌皮瓣游離移植閉合創(chuàng)面(見圖 1～3)。

圖1 術(shù)前右小腿中上段皮膚及軟組織缺損、脛骨及鋼板外露

圖2 右側(cè)背闊肌皮瓣設(shè)計(jì)大小為 30cm×14cm

圖3 術(shù)后 4周創(chuàng)面閉合

典型病例二:患兒,女性,13歲,交通事故傷,右脛腓骨雙骨折,行鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)右小腿骨筋膜室綜合征,脛前皮膚、肌肉壞死,切取右側(cè)背闊肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面,同時(shí)背闊肌橋接脛前肌(見圖 4～ 6)。

圖4 術(shù)前右小腿脛前皮膚、肌肉缺損,脛腓骨及鋼板外露

圖5 術(shù)中右側(cè)背闊肌皮瓣設(shè)計(jì)大小 15 cm×12 cm

典型病例三:患者,男性,35歲,機(jī)器絞傷,致左內(nèi)踝皮膚軟組織缺損骨外露。切取右側(cè)背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面 (見圖 7～10)。

圖6 皮瓣游離移植吻合血管通血后照片

圖7 術(shù)前左內(nèi)踝皮膚軟組織缺損骨外露

圖8 右側(cè)背闊肌皮瓣設(shè)計(jì)大小 18 cm×12 cm

典型病例四:患者,男性,48歲 ,交通事故傷致左足跟皮膚軟組織缺損跟骨外露,切取右側(cè)背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)左足跟部缺損(見圖 11～ 13)。

3 討 論

圖9 術(shù)中皮瓣切取完畢,皮瓣血管與脛后血管吻合

圖10 術(shù)后 3個(gè)月創(chuàng)面愈合

圖11 術(shù)前左足跟皮膚軟組織缺損、跟骨外露

近些年由于各種原因引起的意外事故增多,外傷致大面積軟組織缺損、骨外露及感染的患者也逐漸增多。隨著人們生活水平的改善,大多患者已不僅僅只要求筒單修復(fù)創(chuàng)面、保全肢體,更要求術(shù)后恢復(fù)滿意的外形和功能。背闊肌皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)。a)皮瓣血管分布恒定。b)供吻接的胸背動(dòng)靜脈外徑在 1.5～ 2.0 mm以上,移植皮瓣的血管蒂可長(zhǎng)達(dá) 6～8cm。c)可供移植的皮膚面積可達(dá) 8cm×20cm～ 23cm×40 cm[1]。供區(qū)隱蔽 ,皮瓣質(zhì)地好,手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單,血運(yùn)非常豐富,可不犧牲主要供血?jiǎng)用},肌瓣厚實(shí),修復(fù)厚層組織缺損外形美觀,肌瓣血運(yùn)豐富,填充死腔抗感染能力強(qiáng),特別適合于骨外露感染或慢性骨髓炎創(chuàng)面修復(fù),肌瓣可一期重建動(dòng)力肌功能,特別適合于合并動(dòng)力肌缺損的創(chuàng)面修復(fù)。背闊肌肌皮瓣移植后供區(qū)功能障礙雖不明顯,但該肌是脊柱的穩(wěn)定及臂內(nèi)收、內(nèi)旋的肌肉,而且是呼吸的輔助肌肉,在某些功能不全的患者,此肌存在是有意義的,特別是兒童時(shí)期應(yīng)用此肌皮瓣移植應(yīng)慎重[1]。

圖12 切取右側(cè)背闊肌皮瓣,設(shè)計(jì)大小 22cm×14cm

圖13 術(shù)后 6個(gè)月創(chuàng)面愈合

Baudet首先報(bào)道了背闊肌肌皮瓣游離移植成功的經(jīng)驗(yàn)。1977年有學(xué)者成功地用吻合血管的背闊肌皮瓣移植以修復(fù)頭部皮膚缺損。有學(xué)者于 1978年 5月和 1979年 1月采用吻合血管神經(jīng)背闊肌皮瓣移植先后修復(fù) 2例前臂大范圍的皮膚、肌肉缺損,重建屈指功能獲得成功。此后在臨床上廣泛應(yīng)用,且己成為臨床最常選用的皮瓣供區(qū)之一。本組選擇性應(yīng)用背闊肌皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損合并感染或骨外露創(chuàng)面,移植皮瓣全部成活,特別是應(yīng)用于修復(fù)小腿、前臂并肌肉缺損的骨外露創(chuàng)面,同時(shí)還獲得了良好的外形和功能。5例巨大感染創(chuàng)面采用背闊肌皮瓣修復(fù)雖然外形較為臃腫,但 2例二期行修薄整形后獲得較好的外形;8例采用受區(qū)皮神經(jīng)與胸背神經(jīng)縫接重建皮瓣感覺,4例恢復(fù)較好的感覺,證實(shí)縫接胸背神經(jīng)重建背闊肌皮瓣感覺的可行性[2]。肌瓣可重建動(dòng)力肌功能,特別適合于合并動(dòng)力肌缺損的創(chuàng)面修復(fù),2例背闊肌橋接受區(qū)肌肉,肌力均達(dá) 4級(jí)。

術(shù)前要仔細(xì)檢查受區(qū)血管情況,在尋找背闊肌前緣時(shí),可囑患者將自己的手放于同側(cè)髖骨上,使它用力加壓后即可清晰看到背闊肌前緣。為提高手術(shù)成功率,在設(shè)計(jì)肌皮瓣時(shí)面積較實(shí)際測(cè)量面積要略大。胸背動(dòng)脈主要分為背闊肌支及前距肌支。切開皮瓣蒂部切口后,翻開背闊肌前緣尋找供血血管時(shí),千萬(wàn)不要將前距肌筋膜下的前距肌支當(dāng)成供應(yīng)血管。皮瓣移植后應(yīng)置引流皮管,以防皮下積血影響肌皮瓣的血供。肌皮瓣移植后,須小心謹(jǐn)慎,密切觀察以提高皮瓣成活率,必要時(shí)多次探查肌皮瓣吻合處,直到恢復(fù)血供[3]。后期加強(qiáng)護(hù)理,注意保溫,不能過(guò)早下地以免影響皮瓣的血循環(huán)。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué) [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:9.

[2]蔡錦方,孫寶國(guó),潘冀清,等.足跟足底移植皮瓣的感覺功能重建 [J].中華顯微外科雜志,1996,19(2):114.

[3]龐水發(fā),于國(guó)中,劉均揮,等.皮瓣移植修復(fù)組織缺損[J].中華顯微外科雜志 ,1999,22(2):104-105.