霍小東，柴樹德，鄭廣均，楊景魁，梁吉祥，魏 巍

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，天津 300021）

放射性粒子植入在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療中的地位越來越引起注意。在以往的肺腫瘤粒子植入手術(shù)中，對于周圍型肺癌，常規(guī)的CT平掃和增強掃描能夠較為客觀地反映腫塊的位置和范圍，并能夠提供腫塊內(nèi)部的繼發(fā)改變，為治療計劃系統(tǒng)（TPS）輸送了準(zhǔn)確信息，但是我們近年的肺腫瘤粒子植入工作中也發(fā)現(xiàn)，對于中心性肺癌伴發(fā)阻塞性肺不張的患者，常規(guī)的CT平掃和強化往往不能夠從不張的肺組織內(nèi)準(zhǔn)確地勾畫出腫塊的邊緣，有的只能憑經(jīng)驗標(biāo)定腫塊的范圍。放射性粒子植入治療的實施是以CT為基礎(chǔ)的，而CT在勾畫靶區(qū)時所提供的信息往往不能滿足其臨床要求[1]。因此對這種類型的腫瘤靶區(qū)定位，我們利用PET-CT掃描進(jìn)行了初步探討，2006年5月～2009年12月，我們對26例NSCLC患者進(jìn)行PET-CT檢查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

26例患者中，男16例，女 10例；年齡 46～83歲，中位61.2歲。均取得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，鱗癌16例，腺癌8例，腺鱗癌2例。Ⅱ期5例，Ⅲa期11例，Ⅲb期15例。入組標(biāo)準(zhǔn)：擬行放射性粒子植入治療的NSCLC患者；有CT及PET-CT可見病灶；經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實。本研究中的外放邊界、處方劑量、射野設(shè)計等參數(shù)只為研究所用。

CT檢查出現(xiàn)合并肺不張，強化位置顯示不清，根據(jù)臨床經(jīng)驗勾畫靶區(qū)，輸入TPS，PET-CT掃描：利用 PET-CT圖像，并將圖像傳輸至TPS工作站進(jìn)行術(shù)前計劃。

1.2 TPS計劃的制定與實施

以病灶處 最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值 （ 為100.0%，選取45.0%水平定為腫瘤邊界。分別在橫斷CT、PET-CT圖像上勾畫靶區(qū)。

1.3 植入計劃系統(tǒng)

參照1997年WHO肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)，對26例患者分別進(jìn)行CT分期和PET-CT分期，然后分別將CT圖像和PET-CT融合圖像輸入TPS對病灶進(jìn)行三維重建，計算植入通道、粒子數(shù)和放射劑量并在TPS下模擬布源，生成劑量體積值方圖 （Dose volume histogram，DVH）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

分別選擇CT和PET-CT檢查GTV的體積（VGTV）、植入粒子數(shù)、進(jìn)行配對t檢驗，評價兩種計劃的優(yōu)劣。

2 結(jié)果

26例患者中，PET-CT檢查后TNM分期改變者14例，達(dá)46.15%，其中分期升高4例，下降8例。有2例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

兩組在VGTV之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01），根據(jù)單純CT圖像勾畫者大于根據(jù)PET-CT圖像勾畫者；兩組植入前計劃植入粒子數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表 1）。

表1 兩種粒子植入計劃參數(shù)的比較

本組GTV PET-CT

3 討論

PET作為一種先進(jìn)的功能影像技術(shù)，已越來越廣泛地用于惡性腫瘤的診斷，并指導(dǎo)治療計劃的制定，其功能信息與CT解剖信息融合后，敏感性和準(zhǔn)確性大大提高。同機(jī)融合的PET-CT通過靶區(qū)大小而影響NSCLC放射性粒子植入計劃的制定與實施[2]。

由于放射性粒子腫瘤內(nèi)植入的劑量學(xué)分布較外放療的劑量學(xué)分布更復(fù)雜，因此外放療的計劃系統(tǒng)不能應(yīng)用于放射性粒子腫瘤內(nèi)植入治療。需要腫瘤放射性粒子植入計算機(jī)三維TPS來完成。TPS的數(shù)據(jù)來源取決于影像學(xué)檢查中腫瘤靶區(qū)的精確定位，影像學(xué)反映出的腫瘤大小、形態(tài)，以及確切的邊緣等腫塊信息，將直接影響手術(shù)中植入粒子數(shù)量。本組資料結(jié)果顯示PET-CT尋找腫瘤合并肺不張內(nèi)占位性病變具有較大價值。PET-CT對放射性粒子植入計劃中臨床靶區(qū)（Clinical target volume，CTV）和計劃確定的影響：腫瘤靶體積（GTV）需外放一定邊界作為亞臨床病灶和不確定因素影響靶區(qū)位置的補償，即CTV和PTV。就原發(fā)病灶而言，一般以CT-GTV為準(zhǔn)外放邊界。但阻塞性肺炎在PET中會呈假陽性表現(xiàn)，可將與原發(fā)灶相鄰的PET陽性的阻塞性肺炎區(qū)包括在CTV內(nèi)。PET診斷NSCLC淋巴結(jié)的假陰性率為5%～10%，而假陽性率高達(dá)39%[3]。

目前NSCLC125I放射性粒子植入治療效果有了很大提高，但局部未控仍然是患者死亡的主要原因。提升局部病灶的照射劑量，無疑能提高療效。放射性粒子植入治療的靶區(qū)適形性好，對周圍正常組織損傷小，有利于劑量的進(jìn)一步提升。Nesde等[4]對18項臨床研究中的661例NSCLC患者的情況進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)PET與CT的視覺融合、軟件融合和硬件融合均顯著改變了CT勾畫靶區(qū)，引起靶區(qū)變化的主要原因是PET-CT對陽性縱隔淋巴結(jié)的識別以及對腫瘤與肺不張的區(qū)分。事實上，無論靶區(qū)增大還是減小，都會對局控率產(chǎn)生明顯影響。靶區(qū)增大將減少病理組織的漏照，靶區(qū)減小則可通過控制正常組織損傷而提高照射劑量。

Vanuytsel等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，PET-CT與CT相比，PTV 縮小了 29%±18%（P=0.002）。 vail Der Wel等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，21例分期為N2-N3M0期的NSCLC患者，GTV 由 CT勾畫的 （13.7±3.8）cm3減為 PETCT 勾畫的（9.9±4.0）cm3（P=0.011）。 本組資料 PETCT組GTV較CT組GTV體積減少12.17%，植入粒子數(shù)減少11.28%，P<0.005。主要是由于本組中有5例（19.2%）患者合并肺不張及阻塞性肺炎，在勾畫靶區(qū)時，因二者之間的差別較大所引起。這說明在勾畫NSCLC靶區(qū)時，對于合并肺不張、阻塞性肺炎者，應(yīng)盡量行PET-CT檢查，根據(jù)PET-CT檢查結(jié)果勾畫靶區(qū)，其可靠性及臨床意義更大。

肺不張、胸膜粘連或阻塞性肺炎的存在，是導(dǎo)致靶區(qū)勾畫差異的主要原因，若把正常組織包括在GTV內(nèi)，則易引起放射損傷。正確的做法應(yīng)是盡量鑒別腫瘤與肺不張組織，單獨勾畫腫瘤組織為GTV。PET-CT融合掃描技術(shù)最突出的特點是在精細(xì)的解剖層面上顯示局部的組織功能，PET所顯示的腫瘤活性區(qū)，可以指導(dǎo)放療射野及劑量分布的設(shè)計，提高放療效果。PET-CT能準(zhǔn)確提供原發(fā)灶、區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的解剖和功能信息，極大提高了診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性[7]。

由此可見，以PET-CT為基礎(chǔ)制定的NSCLC放射性粒子植入計劃與CT相比，相對優(yōu)化了計劃靶區(qū)體積參數(shù)，減少了放射性粒子植入數(shù)，更具有經(jīng)濟(jì)價值。

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