馬 崟

河南淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨二科 淮陽(yáng) 466700

脛腓骨骨折臨床常見(jiàn)，約占全身骨折的13.7%［1］。隨著交通事故逐年增加，脛腓骨粉碎性骨折越來(lái)越多。由于軟組織在脛前覆蓋較少，因而不易愈合，容易繼發(fā)內(nèi)固定術(shù)后感染。我科對(duì)41例脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將71例脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機(jī)分為2組。觀察組41例，給予中西醫(yī)結(jié)合治療，其中男31例，女10例;年齡22～59歲，平均38.4歲。閉合骨折32例，開(kāi)放骨折9例。按AO分型:A型16例，B型20例，C型5例。傷后6 h入院40例，24 h入院1例。對(duì)照組30例，給予單純西醫(yī)治療，其中男23例，女7例;年齡23～58歲，平均39.1歲。閉合骨折24例，開(kāi)放骨折6例。按AO分類:A型12例，B型14例，C型4例。傷后6 h入院29例，24 h入院1例。所有患者均無(wú)嚴(yán)重血管神經(jīng)并發(fā)癥。2組患者各方面比較差異不明顯，有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:所有患者均給予抗生素治療，其中閉合性骨折患者圍手術(shù)期用藥72 h，開(kāi)放性骨折患者用藥6～9 d。腰硬聯(lián)合麻醉，消毒后上氣壓止血帶。在X線透視下?tīng)恳龔?fù)位，使脛骨長(zhǎng)度恢復(fù)。對(duì)于復(fù)位滿意的A1、A2型骨折用2根2.0 mm克氏針臨時(shí)經(jīng)皮固定維持復(fù)位。對(duì)于A3、B型和C型骨折，使用手法牽引維持復(fù)位。注意克氏針不可對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)面發(fā)生干擾，以免鋼板置入受到影響。在內(nèi)踝上方脛骨內(nèi)側(cè)面做縱切口，長(zhǎng)3 cm，向近端鈍性剝離建立隧道，根據(jù)骨折的情況對(duì)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定板進(jìn)行選擇，并沿隧道于骨膜外插入。鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)位于踝關(guān)節(jié)平面上5 mm，在鋼板近端再做一條縱切口，同樣長(zhǎng)3 cm。使用導(dǎo)向套筒引導(dǎo)穿孔，遠(yuǎn)近端各旋入4枚螺釘鎖定。切口內(nèi)留置引流管引流。

麻醉消失后開(kāi)始給予功能鍛煉，可以從足趾、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，注意循序漸進(jìn)。做足趾背曲及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)禁止踝關(guān)節(jié)左右搖擺，持續(xù)數(shù)秒后放松。術(shù)后第2天可以在關(guān)節(jié)不活動(dòng)的前提下進(jìn)行主動(dòng)肌群活動(dòng)，以鍛煉股四頭肌收縮功能，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵直。將手放在膝關(guān)節(jié)上如果肌肉緊繃，髕骨上下移動(dòng)，說(shuō)明鍛煉股四頭肌的方法正確。在對(duì)骨折復(fù)位無(wú)影響的前提下，進(jìn)行護(hù)胸、抬臀、直腿抬高等活動(dòng)。拆線后對(duì)患肢臨近關(guān)節(jié)功能采用關(guān)節(jié)活動(dòng)儀鍛煉，30 d后可以扶拐行走。由不負(fù)重逐漸過(guò)渡到部分負(fù)重和負(fù)重。復(fù)查X線1次/2周。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用中醫(yī)治療。骨折后1～2周重在止痛消腫、活血化瘀以及接骨續(xù)筋。采用復(fù)元活血湯［2］:當(dāng)歸、大黃、各 20 g，柴胡、瓜萎根、桃仁、香附各 15 g，紅花、木香、乳香、沒(méi)藥各12 g，穿山甲、甘草各10 g。骨折后3～5周益氣和血、和營(yíng)止痛以及繼續(xù)接骨續(xù)筋十分重要，采用和營(yíng)止痛湯［3］:赤芍15 g，當(dāng)歸尾、川穹、蘇木、桃仁、續(xù)斷、烏藥各10 g，乳香、沒(méi)藥、陳皮、木通各6 g，甘草5 g。傷后6周以上。益氣補(bǔ)血、益腎補(bǔ)肝以及強(qiáng)筋壯骨很重要，采用十全大補(bǔ)湯［4］:黃芪 50 g，白花蛇舌草、生地黃、黨參各 25 g，茯苓 15 g，穿山甲 12 g，重樓、枳殼、川穹、赤芍、白術(shù)各 10 g，甘草 5 g，肉桂 3 g。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，且以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 骨折端愈合標(biāo)準(zhǔn):患者無(wú)需支持即可完全持重，且不伴疼痛。X線見(jiàn)骨小梁穿過(guò)骨折端。

2.1.2 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):以骨折端有良好對(duì)位，走路無(wú)跛行，無(wú)痛，可進(jìn)行工作或家務(wù)勞動(dòng)為優(yōu)。以骨折端有較好對(duì)位，跛行不明顯，膝、踝關(guān)節(jié)偶爾酸痛，可以進(jìn)行輕工作為良。以對(duì)位尚可，跛行較輕，膝、踝關(guān)節(jié)在走路多時(shí)酸痛休息時(shí)不明顯以及可以自理生活為可。以對(duì)位差，跛行明顯，行走需扶拐，即使休息亦感不適為差。

2.2 2組患者治療結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者愈合時(shí)間及功能恢復(fù)比較 ［例(%)］

由表1可以看出觀察組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

3 討論

骨折治療逐漸由生物力學(xué)理論向生物學(xué)理論轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)要重視骨的生物學(xué)特性，充分重視和保護(hù)骨及其局部軟組織的血運(yùn)，堅(jiān)強(qiáng)固定而不加壓。由于脛腓骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少，發(fā)生粉碎性骨折后愈合較慢。傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定對(duì)骨膜剝離程度要求較大，影響骨折端的血運(yùn)，不利于骨折愈合。本研究所采取的內(nèi)固定方式對(duì)骨膜完整做了最大限度的保護(hù)，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、出血少、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。

骨科治療的目的是使病人的相關(guān)功能可以最大限度的恢復(fù)。在生活自理的同時(shí)盡量能夠參與社會(huì)活動(dòng)。功能鍛煉可以加強(qiáng)肌肉收縮，使愈合周期縮短?；謴?fù)并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)器官與神經(jīng)系統(tǒng)直接的聯(lián)系，使骨組織獲得更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。有利于關(guān)節(jié)靈活度的保持和恢復(fù)，為投入正常生活和工作打下基礎(chǔ)［5］。因而，手術(shù)麻醉消失即可開(kāi)始循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

中醫(yī)辨證施治在骨科主要是通過(guò)“三期辨證”實(shí)現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，人體損傷有內(nèi)外之分，其中外傷指皮肉筋骨的局部損傷，是遭受外力影響所致，可以導(dǎo)致整個(gè)臟腑及經(jīng)脈氣血的紊亂。脛腓骨骨折偏重于傷血，出現(xiàn)血瘀。三期內(nèi)服中藥可以改善微循環(huán)，消退腫脹，愈合創(chuàng)口，活血化瘀，接骨續(xù)筋?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，中藥中的活血祛瘀藥可以降低血小板數(shù)目，減少紅細(xì)胞凝集，從而使血液黏稠度下降，并且擴(kuò)張血管，使血管通透性改善。同時(shí)可以改善局部營(yíng)養(yǎng)，消除炎癥，促進(jìn)損傷關(guān)節(jié)及組織的恢復(fù)。

本研究通過(guò)對(duì)41例脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折病人進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是愈合時(shí)間還是功能恢復(fù)都明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，與文獻(xiàn)報(bào)道符合［6］。

總之，中西醫(yī)結(jié)合治療脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折既保證了愈合條件，又改善了臨床癥狀，促進(jìn)骨折更快愈合。具有較好療效，值得臨床推廣。

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