朱小華，姜建梅，萬歡兒

（1.江西省人民醫(yī)院外一科，南昌 330006；2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)教學(xué)部外總實(shí)驗(yàn)室，南昌 330031）

循證護(hù)理，即提出護(hù)理問題、查找文獻(xiàn)資料、尋找實(shí)證、評(píng)價(jià)相關(guān)實(shí)證、制訂并實(shí)施護(hù)理措施，護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)中以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需求提出問題，尋求實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理決策［1］。2008年8月至2010年9月江西省人民醫(yī)院對(duì)48例實(shí)施介入治療的患者采用循證護(hù)理的方法進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇在本院實(shí)施介入治療的髂股深靜脈血栓形成(DVT)患者96例，男51例，女45例，年齡36～67歲，平均50歲。均經(jīng)彩超及選擇性下肢靜脈造影確診為下肢DVT。先行下腔靜脈濾器植入術(shù)，濾器植入后依次行血管內(nèi)溶栓、血栓清除、血管成形、血管腔內(nèi)支架置入聯(lián)合介入技術(shù)綜合治療。將96例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)護(hù)理組和循證護(hù)理組，每組48例。2組患者在性別、年齡和主要疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 護(hù)理

傳統(tǒng)護(hù)理組按照常規(guī)宣教處理，在日常護(hù)理中發(fā)現(xiàn)問題后采取相關(guān)護(hù)理措施。循證護(hù)理組采用循征護(hù)理，根據(jù)患者的情況，提出臨床問題，成立由護(hù)士長、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士組成的循證護(hù)理小組，并制訂出相應(yīng)的護(hù)理策略。

2.1 循證護(hù)理的問題

根據(jù)DVT介入治療圍術(shù)期的情況，介入治療前重點(diǎn)做好患者的溝通與教育，評(píng)估患肢血運(yùn)及腫脹情況；術(shù)后指導(dǎo)合適臥位，加強(qiáng)肢體護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及出院指導(dǎo)，觀察抗凝溶栓藥物的療效和不良反應(yīng)為護(hù)理重點(diǎn)[2]。提出以下護(hù)理問題：1)焦慮；2)疼痛；3)自理缺陷；4)有潛在出血的可能。

2.2 循證支持

根據(jù)4個(gè)護(hù)理問題，循證護(hù)理小組進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)庫，在CNKI數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國全文數(shù)據(jù)庫（2005-2010年）及回溯部分文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)，獲得相關(guān)證據(jù)。

2.3 循證護(hù)理措施

2.3.1 針對(duì)焦慮采取的護(hù)理干預(yù)措施

循證：在臨床上，有些患者由于突然發(fā)病，同時(shí)對(duì)介入治療缺乏了解，認(rèn)為DVT治不好就要截肢，擔(dān)心放置下腔靜脈濾器是否會(huì)影響身體而精神過度緊張，常存在恐懼心理。同時(shí)患者渴望有良好的預(yù)后、自如的功能活動(dòng)，需要護(hù)理人員的支持，以便樹立對(duì)治療疾病信心[3]。

護(hù)理措施:主動(dòng)、熱情地向患者及其家屬解釋本病發(fā)生的原因、治療及預(yù)后情況、介入手術(shù)的意義和必要性，以及手術(shù)經(jīng)過和注意事項(xiàng)。關(guān)心患者，減輕患者的緊張、恐懼心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)用成功的病例現(xiàn)身教育，以取得患者的合作，積極配合治療。

2.3.2 針對(duì)疼痛采取的護(hù)理干預(yù)措施

循證：因受累靜脈內(nèi)血液瘀滯、回流受阻、動(dòng)脈痙攣及栓子引起的炎癥反應(yīng)等因素可引起患者難以忍受的疼痛［4］。

護(hù)理措施:觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，評(píng)估患肢血運(yùn)和腫脹情況。囑患者抬高患肢，減輕水腫，緩解疼痛；皮膚沒有破損者可采用局部濕熱敷；同情、關(guān)心患者，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對(duì)疼痛的感覺。

2.3.3 針對(duì)自理缺陷采取的護(hù)理干預(yù)措施

循證：因患者介入術(shù)后需取平臥位，雙下肢制動(dòng)12 h，囑患者抬高患肢于心臟平面20～30 cm，要求遠(yuǎn)端高于近端[5]，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。

護(hù)理措施:床旁備呼叫器，常用物品放在患者伸手可及的地方；指導(dǎo)患者床上使用大小便器，便后協(xié)助患者做好會(huì)陰部及肛周的清洗工作；協(xié)助患者進(jìn)行晨、晚間護(hù)理如擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其在接受治療的同時(shí)，主動(dòng)發(fā)揮自我護(hù)理的能力，做些力所能及的事情。

2.3.4針對(duì)潛在出血并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)措施

循證：由于大量的溶栓、抗凝藥物的使用，出血為下肢靜脈血栓介入治療過程中的常見并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生內(nèi)臟出血，特別是顱內(nèi)出血，可以導(dǎo)致患者的死亡，應(yīng)給予高度重視[6]。

護(hù)理措施:術(shù)后遵醫(yī)囑測(cè)血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。在治療護(hù)理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確，定時(shí)查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時(shí)間，同時(shí)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，如發(fā)現(xiàn)頭痛、嘔吐、神智意識(shí)的變化，牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.4 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者插管，溶栓治療24、48 h及復(fù)發(fā)情況；患者自理能力的恢復(fù)、健康知識(shí)知曉及患者滿意度的情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

循證護(hù)理組的治療和護(hù)理效果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組。見表1。

表1 2組患者治療效果的比較

4 討論

4.1 減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量

循證護(hù)理的實(shí)施能促進(jìn)患者自理能力的恢復(fù),縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用,提高患者滿意率及健康知識(shí)知曉率。本研究中循證護(hù)理組的插管成功率、溶栓治療效果、健康知識(shí)及滿意率均高于傳統(tǒng)護(hù)理組（均 P＜0.05）。

4.2 促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

循證護(hù)理是以臨床實(shí)踐中的護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，不斷收集證據(jù)，提高了護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，更好地發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，將當(dāng)前的護(hù)理科研成果、護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。在這個(gè)過程中，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理人員知識(shí)的更新，有利于不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

4.3 存在的問題

1)由于循證過程需要大量的時(shí)間，而臨床護(hù)士工作忙，缺乏時(shí)間對(duì)臨床護(hù)理中遇到的問題進(jìn)行循證，只能靠經(jīng)驗(yàn)去解決問題；2）缺乏既有專業(yè)知識(shí)和循證知識(shí)、又有臨床護(hù)理技能的護(hù)理人員來具體指導(dǎo)循證護(hù)理的開展；3）能用于循證的臨床護(hù)理科研成果和有特色的?？谱o(hù)理文獻(xiàn)太少。這些問題都使得在臨床實(shí)施循證護(hù)理時(shí)具有一定的困難[7]。

［1］ 馮先瓊,成翼娟,李繼平.循證護(hù)理:護(hù)理發(fā)展新動(dòng)向［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(6)：1-2.

［2］ 章小飛，張麗.25例血管介入聯(lián)合股靜脈切開取栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志,2009,44(9):794-795.

［3］ 黃津芳，劉玉瑩.護(hù)理健康教育學(xué)［M］.北京：北京科技出版社，2006:243.

［4］ 張燕,姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,33(5):556-557.

［5］ 唐德秋,劉萍,羅光華.髂-股靜脈血栓性閉塞的綜合性介入治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006,16(6):909-911.

［6］ 靈逸炯，沈明.14例介入治療下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，6(11)：984-985.

［7］ 陸涯琳,姚彩娟.實(shí)施循證護(hù)理遇到的困難及對(duì)策［J］.醫(yī)院管理論壇,2009,26(8):49-51.