白金玉

張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 張家港 215633

危機(jī)管理也稱為“PPRR”模式，包括危機(jī)前的預(yù)防、危機(jī)前的準(zhǔn)備、危機(jī)爆發(fā)時的應(yīng)對和危機(jī)結(jié)束時的恢復(fù)［1］。近年來，隨著護(hù)理安全管理新理念的不斷深入［2］，護(hù)理工作者不但要為病人提供高質(zhì)量的服務(wù)，而且要有效降低各類護(hù)理不良事件的發(fā)生。08年始，我院護(hù)理已實施危機(jī)前預(yù)防及危機(jī)前準(zhǔn)備進(jìn)行管理，即將原有的單純被動處理差錯事故的事后管理模式，逐步向預(yù)警防范與積極干預(yù)的前饋控制管理模式轉(zhuǎn)變，在護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量及改善護(hù)患關(guān)系方面都收到了較好的效果。

1 轉(zhuǎn)制醫(yī)院存在的護(hù)理危機(jī)因素

1.1 人員構(gòu)成方面

1.1.1 來源較廣，結(jié)構(gòu)不合理

我院每年招聘大量低年資護(hù)士和應(yīng)屆畢業(yè)生，且多數(shù)人員未接受過規(guī)范化培訓(xùn)，素質(zhì)參差不齊;結(jié)構(gòu)方面，護(hù)齡在5年以下的護(hù)士人數(shù)占總數(shù)的57%，主管護(hù)師職稱護(hù)士只占18.9%。

1.1.2 認(rèn)同感差，離職率高

部分職工對職業(yè)生涯沒有長遠(yuǎn)規(guī)劃，不能立足并熱愛本職工作，缺乏愛心和責(zé)任心，相互間關(guān)系難處，合作性較差。部分人員不滿目前的工作環(huán)境、薪酬待遇等。一些外地護(hù)士，難有歸宿感，離職率高。

1.1.3 護(hù)理人員配置不足

轉(zhuǎn)制醫(yī)院護(hù)士精簡，人員流動性大，經(jīng)常缺編;加上因各種假期而減員，造成護(hù)理人力更加匱乏，導(dǎo)致在崗護(hù)士對患者的健康宣教、安全告知等工作不到位，易產(chǎn)生護(hù)患糾紛，增加差錯事故發(fā)生。

1.2 護(hù)士職業(yè)疲憊感增強(qiáng)

醫(yī)患關(guān)系緊張，患者對醫(yī)護(hù)人員的挑剔和不信任;頻繁的考試考核、各類檢查督查、各種迎檢創(chuàng)建工作;民營醫(yī)院的低薪低保障，都加重其焦慮情緒，導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)疲憊。

1.3 患者行為管理因素

1.3.1 患者群衛(wèi)生保健知識匱乏，安全意識較差

我院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，面臨的多是農(nóng)民、船民、外來務(wù)工人員，文化低、流動大、收入少是其共性。文化低對醫(yī)療告知事項理解能力差，遵醫(yī)行為不佳;流動性大，患者擅自離院，管理困難;收入少與醫(yī)療費用增長快之間的矛盾，使醫(yī)護(hù)成為患者發(fā)泄不滿的對象。

1.3.2 老年患者較多，陪客高齡化

老齡患者較多，自理能力差，易出現(xiàn)摔傷、跌倒、墜床等不良事件。而且高齡家屬陪伴現(xiàn)象普遍，他們在身心狀況、語言溝通、理解領(lǐng)悟、照護(hù)技能等方面存在缺陷，增加了安全隱患。

1.4 藥品支持保障系統(tǒng)因素

護(hù)士疲于應(yīng)付繁雜的藥品更替、藥液配置、口服藥發(fā)放等，極易發(fā)生差錯。據(jù)文獻(xiàn)報道［3－4］，醫(yī)囑處理錯誤，口服藥漏發(fā)、錯發(fā)，遺漏靜脈用藥及用藥錯誤是最常見、最易發(fā)生的護(hù)理危機(jī)因素。

1.5 醫(yī)院管理因素

病區(qū)存在跨科收治，住院病人涉及其它?？茊栴}，年輕護(hù)士經(jīng)驗不足，專科知識局限，在疾病觀察、健康指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防等方面存在漏洞，對出現(xiàn)的護(hù)理問題不能妥善處理，對安全隱患預(yù)見性差，常導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.6 其他因素

護(hù)理工作制度、職責(zé)不健全。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工作流程不統(tǒng)一。

2 面對危機(jī)的管理對策

2.1 樹立危機(jī)意識

2.1.1 危機(jī)管理理論知識培訓(xùn)

患者對護(hù)理工作的不滿意，是導(dǎo)致護(hù)理危機(jī)發(fā)生的重要誘因。我們進(jìn)行危機(jī)管理理論授課，使每一位護(hù)理人員都有意識地利用“頭腦風(fēng)暴法”收集患者的不滿意事件，通過集體討論，確定處理同樣或同類事件的流程并實施。

2.1.2 通過安全目標(biāo)的學(xué)習(xí)和差錯事故的分析提高全員安全意識

組織學(xué)習(xí)、領(lǐng)會國際患者安全目標(biāo)管理原則及雙重身份識別的意義，樹立“以患者安全為優(yōu)先考慮”的理念［4］。護(hù)理部每季將護(hù)理不良事件進(jìn)行通報，組織召開低年資護(hù)士缺陷自報分析會，優(yōu)化護(hù)理流程，跟蹤改進(jìn)質(zhì)量。

2.1.3 加強(qiáng)護(hù)士工作中思考分析與判斷能力的培養(yǎng)與提高

嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度，明確規(guī)定護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，只有在了解各項醫(yī)囑的目的后方可執(zhí)行，讓護(hù)士明確“可為”與“不可為”;加強(qiáng)核對制度，做到雙重確認(rèn)。

2.2 護(hù)理不良事件管理

新知識、新技術(shù)、新藥品，對護(hù)士的觀察能力、接受能力、應(yīng)變能力都是新的考驗，導(dǎo)致危機(jī)出現(xiàn)的風(fēng)險也大。我院制定獎懲方案，鼓勵不良事件的上報?？剖覂?nèi)每月召開護(hù)理安全會議，提出安全隱患或不良事件，分析原因，改進(jìn)工作流程。護(hù)理部全員培訓(xùn)應(yīng)急預(yù)案，采取情景教學(xué)、現(xiàn)場提問等形式隨機(jī)抽考，強(qiáng)化危機(jī)意識，減少差錯事故的發(fā)生。

2.3 人員管理

2.3.1 增加編制，提高素質(zhì)

爭取支持，增加編制;改善待遇，提高準(zhǔn)入門檻;嚴(yán)格管理請假制度，獎懲分明;倡導(dǎo)志愿護(hù)理服務(wù)，成立“志愿護(hù)理服務(wù)小組”，鼓勵年輕護(hù)士利用工余時間進(jìn)科室多學(xué)多練，提高綜合素質(zhì)。

2.3.2 樹立團(tuán)結(jié)協(xié)作的護(hù)理文化

實施雙向選擇，合理調(diào)配人員，提高管理效能，調(diào)動護(hù)士積極性;營造互幫互學(xué)的工作氛圍，設(shè)立小交班本，提醒本職工作的完成和落實，查缺補(bǔ)漏;利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息平臺，設(shè)立“巧手妙思版塊”，推廣新的方法和好的經(jīng)驗。

2.3.3 加強(qiáng)低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)

研究表明:低年資護(hù)士 (工作年限在6年以下)護(hù)理缺陷發(fā)生率為54%，其中工作2年以下護(hù)士差錯發(fā)生率最高，屬高危人群［3］。因此，對新護(hù)士的培訓(xùn)，我院實施“一帶一”制度，帶教老師將經(jīng)驗與方法傳授給新護(hù)士，對新護(hù)士進(jìn)行理論及技能考核，注重護(hù)理程序運(yùn)用，增強(qiáng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

2.3.4 彈性排班，緩解人員壓力

在班次安排上采取新老搭配、彈性排班原則。要求病人數(shù)在45名以上時夜班采用雙人值班制。成立應(yīng)急小組，由3－5年期護(hù)士自愿報名，并進(jìn)行內(nèi)、外、婦、兒、急救等方面知識培訓(xùn)及考核，由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，隨時應(yīng)急。

2.4 加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)能力

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)常抓不懈，包括:①各種新儀器、新藥物、新護(hù)理器材的培訓(xùn);②對科室常用口服藥制成識別卡;③院、科組織護(hù)理業(yè)務(wù)知識講座、操作培訓(xùn)并考核;④開展臨床護(hù)士的全科培養(yǎng)工作，逐漸提高自身綜合素質(zhì)，進(jìn)而帶動整體護(hù)理水平的提高。

2.5 控制危機(jī)出現(xiàn)的細(xì)節(jié)管理

包括:①建立標(biāo)準(zhǔn)化交班制度，使用一致性的格式記錄;②制作不同顏色的警示標(biāo)識，在床頭貼上相應(yīng)標(biāo)識;③建立意外跌倒危險因素評估系統(tǒng)和預(yù)防非計劃性拔管評估系統(tǒng)，在患者入院伊始即進(jìn)行相關(guān)項目的動態(tài)評估等;④各種儀器設(shè)備設(shè)置報警警戒值，使用中的設(shè)備不得關(guān)閉報警系統(tǒng);⑤加強(qiáng)科室備藥管理，避免用藥錯誤;⑥科室設(shè)有病房巡視登記本，護(hù)士按照患者不同護(hù)理級別，定時巡視患者。

3 效果

3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降 (見表1)

表1 實施危機(jī)管理前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 (n)

3.2 護(hù)理綜合質(zhì)量得到提高 (見表2)

表2 實施危機(jī)管理前后護(hù)理綜合質(zhì)量評分比較 (分，±s)

表2 實施危機(jī)管理前后護(hù)理綜合質(zhì)量評分比較 (分，±s)

項目 護(hù)理部考核 科室自查實施前90.27±3.16 92.57±3.28實施后 97.24±2.58 98.14±3.02 t值 3.14 3.97 P值 ﹤0.01 ﹤0.01

3.3 護(hù)士的執(zhí)業(yè)能力顯著提高 (見表3)

表3 實施危機(jī)管理前后護(hù)士執(zhí)業(yè)能力比較 (分，±s)

表3 實施危機(jī)管理前后護(hù)士執(zhí)業(yè)能力比較 (分，±s)

規(guī)避糾紛能力實施前 178 80.15±6.21項目 人數(shù)(n)理論知識專業(yè)技術(shù)水平護(hù)理觀察能力健康教育能力84.15±6.78 76.45±8.83 78.34±5.13 76.22±7.84實施后 178 90.21±8.23 85.55±7.06 t值 －12.35 －11.33 －13.74 －11.85 －11.73 P值94.24±5.46 87.54±7.35 88.12±7.26＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 體會

4.1 護(hù)理危機(jī)管理是減少護(hù)理不良事件發(fā)生的有效手段

危機(jī)管理意識的深入，使護(hù)理人員從管理層到具體實施者都能及時發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理危機(jī)因素，并積極采取干預(yù)措施，將護(hù)理風(fēng)險降到最低。在危機(jī)發(fā)生時，也能快速反應(yīng)，恰當(dāng)應(yīng)對，將損失減到最小。

4.2 護(hù)理綜合質(zhì)量得到提高，患者的滿意度上升

結(jié)果顯示，實施危機(jī)管理后，護(hù)理人員能及時、有效地識別危機(jī)因素，并將各項措施落實到患者身上，主動服務(wù)意識增強(qiáng)了，患者的滿意度提高了，全院護(hù)理綜合質(zhì)量也顯著得到了有效的提升。

4.3 護(hù)士的執(zhí)業(yè)能力得到提高

通過危機(jī)因素的收集和處理，實踐中鍛煉了護(hù)士敏銳的觀察力和為患者服務(wù)的準(zhǔn)確性。同時，通過危機(jī)理論的學(xué)習(xí)、情景演示的教育，提高了護(hù)士正確解決問題和應(yīng)對突發(fā)事件的能力，執(zhí)業(yè)能力得到提高。

綜上所述，通過實施危機(jī)管理，護(hù)理人員的危機(jī)意識加強(qiáng)，服務(wù)細(xì)節(jié)不斷完善，把被動處理變?yōu)榉e極預(yù)防，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，不良事件得到有效控制，提升了護(hù)理品質(zhì)。同時，通過危機(jī)管理，建立健全了護(hù)理管理機(jī)制，用科學(xué)管理的手段和現(xiàn)代質(zhì)量管理方法，使患者安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，真正實現(xiàn)零缺陷的安全管理目標(biāo)，推動護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)向更高層次發(fā)展，滿足患者日益增長的就醫(yī)需求。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:349．

［2］王芳，葉志弘，葛學(xué)娣．護(hù)理安全管理研究及進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43(11):1053－1055．

［3］來鳴，浮淑慧，楊明麗，等。臨床護(hù)理缺陷分析與危機(jī)管理［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40(9):12－14．

［4］王暉，黃行芝，劉慶．護(hù)理安全文化的建設(shè)與成效［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(19):66－67．