李林運(yùn) 河南省南陽市中醫(yī)院 (南陽 473000)

糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,屬糖尿病性微血管病變[1],該病已成為導(dǎo)致患者終末期腎衰的主要原因[2],其診斷金標(biāo)準(zhǔn)是尿白蛋白排出量(UAE)[3],而糖尿病病人的微量蛋白尿(MALL)是代表腎小球內(nèi)皮功能受損的主要標(biāo)志,是腎臟系統(tǒng)改變的早期指征。我科自 2003年以來,根據(jù)臨床對(duì) DN的分期在西藥治療的基礎(chǔ)上配合自制糖腎康丸 40例與單用西藥組 20例進(jìn)行分組治療,觀察對(duì)早期糖尿病腎病患者尿微量蛋白排泄率的影響,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

臨床資料 60例患者均系我院門診及住院的DN病例,其中男 34例,女 26例,年齡 36～70歲,平均 48.6± 9.8歲 ,DM病程 3～18年 ,平均 12.6± 4.8年,DN病程 3個(gè)月～6年,平均 2.8± 1.7年,其中伴有高血壓者 32例,視網(wǎng)膜病變 7例,周圍神經(jīng)病變 3例。用隨機(jī)表法將 60例病例分為治療組 40例,對(duì)照組20例,兩組臨床資料比較差異無顯著性(P＞ 0.05),故具有可比性。診斷符合中國中西醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)和 Mogensen的 DN分期標(biāo)準(zhǔn)的 III或IV期病例,并排除①其它原發(fā)病(慢性腎炎、高血壓、痛風(fēng)腎、狼瘡腎、多囊腎、腎病綜合征等)所致的慢性腎功能衰竭;②同時(shí)排除嚴(yán)重的心臟、肝臟疾病、營養(yǎng)不良、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、糖尿病急性并發(fā)癥及其他腎病;③不愿配合,飲食管理和治療依從性差;④對(duì)本研究藥物過敏或有禁忌證或近期內(nèi)無使用影響腎功能的藥物。

治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)的西醫(yī)治療方法,包括糖尿病教育,配合飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉治療,控制蛋白質(zhì)攝入,控制血糖、血壓等,使空腹血糖 ＜6.9mmol/L,餐后血糖 ＜8.1mmol/L,血壓控制在 120～ 130/70～80mm Hg;觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥糖腎康丸治療,每次 6g,每日 3次口服,全部病例觀察 8周。糖腎康丸由本院藥劑室制劑,方藥為大黃、淮山藥、紅花、鬼箭羽、夏枯草、川穹、水蛭各 1份,炒牛蒡子、生黃芪、丹參、生地各 2份 ,按藥方比例配制后打粉,過 100目篩,制均一水丸。

觀察指標(biāo) 觀察治療前后 TG、TC、HDL、LDL、T P、ALB、BUN、Scr、B2-MG、FBG等多項(xiàng)指標(biāo) ,并觀察出血、過敏、胃腸道反映等副作用。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效:癥狀基本消失,尿白蛋白排泄率(UAER)＜20ug/min,并較治療前下降＞50%;有效:癥狀減輕,UAER＞ 20ug/min,但較治療前下降 ＜50%;或UAER＜20ug/min,但較治療前下降＞ 50%;無效:癥狀無改善,UAER下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或反見上升者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料用(±s)表示,計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用i2檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

治療結(jié)果 兩組總療效比較 治療組完全緩解24例,部分緩解 11例,無效 5例,總有效率 87.5%;對(duì)照組完全緩解 5例,部分緩解 7例,無效 8例,總有效率 60.0%;兩組比較完全緩解例數(shù)及總有效率均為 P＜0.05,有顯著性差異,由此可見,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

兩組臨床指標(biāo)比較 從附表可知,治療組在減少微量蛋白尿、升高血漿蛋白及降低總膽固醇、甘油三酯等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),治療組腎功能較常規(guī)對(duì)照組好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。

附表 患者治療前后臨床指標(biāo)的比較(±s)

附表 患者治療前后臨床指標(biāo)的比較(±s)

注:與治療前比較 △P＜0.05,▲P＜0.01;與對(duì)照組比較 #P＜0.05,★P＜0.01

治療組 40例 對(duì)照組 20例觀察指標(biāo)治療前 治療后 治療前 治療后BUN(mmol/L) 9.80± 7.41 5.84± 3.68★# 10.29± 6.58 6.23± 4.17★SCr(ummol/L) 139.27± 70.33 116.29± 62.15★ 136.33± 73.87 118.33± 48.61△TC(mmol/L) 6.46± 0.75 5.02± 0.66★# 6.43± 0.64 6.30± 0.54 TG(mmol/L) 2.86± 0.48 1.56± 0.26★# 2.83± 0.44 2.55± 0.51 HDL(mmol/L) 0.86± 0.16 1.43± 0.52★# 0.85± 0.14 0.99± 0.32 LDL(mmol/L) 5.16± 1.08 2.89± 0.32★# 2.88± 0.32 3.93± 0.41 TP(mmol/L) 24.20± 0.43 43.37± 4.43▲ 24.64± 0.02 41.07± 0.04★ALB(g/L) 21.03± 0.73 36.11± 7.26▲ 20.20± 0.21 33.54± 0.12★尿 B2-MG(ug/L) 83.62± 22.41 75.64± 16.83△ 85.33± 20.62 78.36± 19.65△FGB(mmol/L) 12.71± 2.47 8.55± 2.60★# 12.53± 2.34 10.79± 3.24△微量白蛋白 (ug/min) 196.62± 1.34 98.75± 11.84▲ 196.35± 0.06 176.28± 0.09★

討 論 DN是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一,該 病主要病理變化為不同程度的腎小球及腎小管的硬化,腎小球明顯萎縮,間質(zhì)呈纖維化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病主要是由于患者體內(nèi)長(zhǎng)期的糖代謝紊亂,導(dǎo)致了腎小球系膜擴(kuò)張和腎小球基膜增厚,從而壓迫毛細(xì)血管形成微循環(huán)障礙導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壁損傷。在整個(gè) DN的發(fā)展過程中,腎臟的病理損害貫穿始終,一旦發(fā)生常逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭,若在微量白蛋白尿(UAER在 20～200ug/min)階段進(jìn)行有效的干預(yù)治療,仍有希望阻止病情向大量蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā)展速度[4],甚至消除蛋白尿,徹底修復(fù)腎小球。多項(xiàng)研究顯示,DN患者中微量白蛋白尿與心血管事件患病率增加有關(guān),此外,最近研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者中微量白蛋白尿的減少與將來腎病風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)。這些結(jié)果顯示,使微量白蛋白尿減少的治療目的不僅是為了腎臟疾病,也是為了心血管疾病。治療方面西醫(yī)目前為止主要為控制血糖,低鹽,低蛋白飲食及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ATIIRA)的應(yīng)用。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知,加用口服中藥能明顯提高治療效果,顯示了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。糖腎康丸中的黃芪為豆科植物中藥材,性甘溫,補(bǔ)脾益氣,并能升舉、溫運(yùn)陽氣,以利水消腫,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,其主要成分為黃芪皂甙、黃芪多糖、一氨基丁酸,微量元素 (硒、錳、鐵、鈣等),具有調(diào)節(jié)免疫,抗衰老,抗應(yīng)激,減少蛋白尿[5]的作用,此外還有調(diào)節(jié)內(nèi)皮素(ET)與一氧化氮(NO)的平衡;改善血小板功能;抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(trans-forming growth factor-β1,T GF-β1)的作用;改善水鈉代謝;抗蛋白非酶糖化作用;改善腎小球?yàn)V過屏障等[6]。黃芪多糖還能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,具有抗炎、抗病毒、強(qiáng)心、免疫調(diào)節(jié)、改善代謝的功效。大黃能降低血糖,糖化血紅蛋白[7],改善糖尿病腎組織的非酶糖基化[8],且大黃酸可降低腎小球 TGF-B1及 GLUT1表達(dá),并有降血脂及輕度降血糖作用。這些作用可能是降低 DN大鼠尿蛋白的排泄量及減輕腎臟組織病變機(jī)制之一[9]。其中牛蒡子及其提取物具有降低血糖,鈣拮抗及降血壓,抗血小板活化因子受體結(jié)合活性[10]。此外,鬼箭羽、夏枯草、黃芪合用是呂仁和老專家治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)方劑。糖腎康丸具有滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血化淤、利水消腫的功效,方中生地、山藥養(yǎng)陰補(bǔ)腎能降低血糖,消除尿蛋白;紅花、川芎、丹參、水蛭活血化淤,擴(kuò)張血管,降低血漿黏度,抑制血小板聚集,改善微循環(huán),并有糾正腎血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài),增加腎血流量,減少蛋白尿,降低血壓,改善腎功能的作用。本研究中,在控制飲食、控制血糖、控制血壓的基礎(chǔ)上,治療組加用口服糖腎康丸,結(jié)果顯示,治療組的中西醫(yī)結(jié)合治療臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的單純西醫(yī)治療,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糖腎康丸對(duì) DN有較好的保護(hù)調(diào)節(jié)糖代謝及脂質(zhì)代謝,減少尿蛋白,改善腎血流和腎功能的作用,從而達(dá)到有效治療糖尿病腎病的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病充分發(fā)揮了中醫(yī)特長(zhǎng),提高了治療效果。

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