陳君生，周 靜，劉學義，朱大成，高建偉

腰椎峽部崩裂可導致近端椎體前移，峽部斷裂縫隙處纖維軟骨增生，繼發(fā)出現腰椎管狹窄，引出一系列腰部及雙下肢神經癥狀。經過多年的治療經驗及相應器械的發(fā)展，采用SRS復位椎間融合已為一種首選治療方法，且療效確切。但對于復位后椎體間采用cage融合還是傳統(tǒng)的椎體間植骨融合，意見不一。前者手術成本大，短期內支撐作用強大，力學優(yōu)點明顯。但對于治療該病最終目的來說，是為了使滑脫椎體間有骨性融合，且具有堅強的支撐作用，并在保障療效的基礎上降低成本，故筆者認為后一種方法值得推薦。下面將筆者所在醫(yī)院2003-03～2005-10采用cage融合和植骨融合兩種方法治療的42例患者分別從臨床療效及影像學方面進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有完整隨訪資料的42例腰椎峽部不連的Ⅰ～Ⅲ度滑脫分為A、B兩組。A組22例中，男10例，女12例，平均年齡41.5歲；其中Ⅰ度滑脫15例，Ⅱ度5例，Ⅲ度2例；B組20例中，男11例，女9例，平均年齡42.6歲；其中Ⅰ度16例，Ⅱ度3例，Ⅲ度1例。所有患者都有腰痛、間歇性跛行、根性痛及神經支配區(qū)皮膚感覺減退；病史長及滑脫重者伴雙下肢肌力減退；所有患者術前影像學包括腰椎正側位，雙斜位及動力位X線片，腰段MRI掃描排除腰椎管內占位等腰部其它疾患。

1.2 手術方法 手術在全麻下行后正中切口，術中C形臂定位，兩組患者均使用SRS復位固定系統(tǒng)。術中定位明確后，先將游離椎板去除，露出滑脫前移的關節(jié)突，將椎弓根釘系統(tǒng)置入后，游離出受損的神經根，將其行經途中增生的肉芽瘢痕組織消除，避免復位后壓迫神經，將SRS鎖定復位，C臂透視復位滿意后，稍加撐開，去除椎間盤及間隙上下面椎體的軟骨板，A組采用cage植入支撐，B組采用咬下的椎板骨或取下的髂后上棘的骨質，植入滑脫間隙內，注意植骨前要徹底清除終板至松質骨出血，以保障植骨融合率。術后常規(guī)臥床2～3個月后帶支具下地站立。

1.3 臨床療效評價 以ODI對術前、術后腰腿痛，神經癥狀及活動能力進行客觀評價，<20分為優(yōu)，20～40 分為良，41～60 分為可，>60 分為差[1]。

1.4 放射學評價 術前、術后X線片，術后3個月X線片，主要是了解術后復位情況及植骨融合情況，若椎間隙有連續(xù)性骨痂出現或骨橋形成者為堅強融合，若植入吸收，無骨小梁存在，或植入cage塌陷，或有滑脫復發(fā)且斷釘者，為融合失敗。

1.5 統(tǒng)計學方法 兩組間顯著性分析分別采用卡方檢驗、t檢驗。

2 結 果

兩組患者隨訪時間為6～34個月，平均為18個月。 臨床效果：A組術后ODI評分為 （38.79±20.58）分，B 組（40.75±21.62）分，兩組間無顯著性差異（P>0.05），依據ODI評分標準，分優(yōu)良可差四種，見表1。

表1 兩種椎間融合方法術后結果

兩種方法對滑脫的即刻復位及長期復位效果比較，無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同階段滑脫復位評分（±s）

表2 兩組患者不同階段滑脫復位評分（±s）

組別 n 術前 術后1周內 術后6～34個月A 組 22 31.2±11.5 12.5±5.7 22.3±8.3 B 組 20 30.7±12.1 11.5±6.1 19.7±7.9

兩種植骨融合相比較，植骨愈合有顯著性差異（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術后植骨愈合情況

兩種融合方法并發(fā)癥：A組22例患者中，有4例未融合，其中2例為斷裂，2例出現cage塌陷、下沉，而B組20例患者中，所有患者均取得骨性融合，有1例斷裂，但滑脫未復發(fā)，也獲得良好骨性融合。所有42例患者術后臨床癥狀均有明顯減輕，未發(fā)現神經損傷；A組中有1例老年骨質疏松患者術后仍有腰腿痛情況，效果差，且為植骨未融合斷釘者，考慮為腰椎不穩(wěn)引發(fā)。

3 討 論

腰椎弓根峽部崩裂伴腰椎滑脫，是目前導致腰腿痛癥狀的主要原因之一。因病變椎體的前移，導致相應神經根受牽拉，椎管間隙狹窄，而出現癥狀，嚴重影響生活和工作，因其特殊的病理變化，故手術為治療該病的唯一方法，其手術目標是恢復腰椎的解剖結構，解除神經壓迫，最終穩(wěn)定脊柱，解除癥狀。手術原則為椎管減壓、復位固定、植骨融合。近年來對于滑脫是否需要復位雖存有爭議，但經過長期治療經驗總結，絕大部分學者認為，只有進行解剖復位才能解除椎管狹窄，重要的是恢復脊柱的正常序列和其基本的生理功能。同時，只有復位后行椎體間融合其相對接融面才能達到最大，融合范圍及強度達到最大。近年來，應用于該病的醫(yī)療器械獲得了長足進步，尤其是改進型的SRS滑脫復位系統(tǒng)，應用簡便，復位力度強大，固定牢固，使得滑脫復位變的越來越理想。但因患者具體的特殊情況，對于骨質疏松或伴椎體破壞而影響提拉釘強度的患者，也不要過分理想化的強求復位，以免牽傷神經或提拉釘松動而影響其整體效果。對于減壓的程度和范圍，由于滑脫的腰椎周圍，局部增生的纖維組織及骨性組織的機械壓迫和化學作用，是導致神經癥狀的原因之一。一般骨性壓迫手術減壓已得到大家重視，但對于纖維增生組織的壓迫還認識不夠，術中必須沿神經行徑進行徹底清除纖維瘢痕組織，使神經根徹底解放；同時椎間盤組織已嚴重退變，也應徹底清除減壓，為下一步椎間植骨融合打下基礎。

對于椎弓根崩裂進行減壓松解、SRS復位固定的治療，是幾乎所有作者都采取的方法。但對于采用何種植骨融合方法，都有不同的觀點。大體上有兩種方式：一是單純的后外側即橫突間植骨融合法，二是椎體間植骨方法。生物力學研究表明，椎弓根固定系統(tǒng)與椎體間植骨融合結合使用能獲得最大的穩(wěn)定性，該結構從負重軸心上進行固定，有效地起到椎體間支撐作用，明顯地減少椎體前移，有效地減少椎弓根固定器械的斷裂[1]。因此椎體間植骨融合是峽部裂腰椎滑脫手術效果的關鍵。生物力學同時表明：人體重力線通過椎體前方，肌肉拉力通向后方，80%的負荷通過椎間盤，故術后椎體間能否達到骨性融合是判斷預后的關鍵。

所謂的椎間植骨融合，細分有以下兩種：一是椎間cage植入，二是單純植入大量自體骨。椎間融合器（cage）是利用界面固定原理置入椎間隙，可抗滑移，增加椎間隙及椎間孔高度，有利于神經壓迫的改善，同時置入椎間隙后產生的牽開力可使椎間前后韌帶處于張力狀態(tài)，即所謂 “撐開－壓縮張力帶”效應，后者可提供術后即可穩(wěn)定性[2]，但cage單獨應用也可出現較高的并發(fā)癥[3]，主要是神經及硬膜損傷，融合器位置不當，融合器后移、下沉和融合效果差等問題。同時由于后柱結構切除（尤其是后關節(jié)突的切除），都可使融合器－骨界面松動，據報道其發(fā)生率為2.5%[3]，此外由于其與骨質的彈性橫置相差可大，會造成終板切割、下陷，喪失椎間隙高度，使復位椎體不能有效融合，達不到長期療效的維持，本文A組患者中就多次發(fā)生此現象。

為減少并發(fā)癥的出現，筆者選擇B組即椎體間植骨融合方法。在復位后，徹底清除椎間軟骨板及椎間盤，并將椎體面皮質骨刮到滲血，將減壓去除的骨質或取自髂骨的骨質，緊密植入椎間，然后將SRS放松后縱向擠壓，防止植入骨松動，使病變椎體間有充足骨填塞。既保持了椎體間即刻支撐作用，同時增加了椎體骨接觸面，其彈性橫置一致，增加了植骨融合率，比cage植入有更大的植骨量。本文B組20例患者采用該方法，全部獲得了骨性融合，鞏固了長期療效，降低了SRS釘的負荷，未有斷釘的現象出現，更好地維持了椎間隙及椎間孔的高度，極大地降低了并發(fā)癥的出現。

經過A、B兩種融合方法治療的長期隨訪，通過術后短期、長期療效評價和X線檢查變化，可以看出，B種方法可有效降低A種方法的長期并發(fā)癥，盡管通過檢驗，其療效無明顯差異，但可以從理論上推測，椎骨融合差及cage下陷引發(fā)的椎間隙及椎間孔變窄，必然會帶來遲發(fā)癥狀，增加二次手術可能性。出現這種結果，可能是與筆者病例選擇少和隨訪時間短有一定關系。因此，從長期療效著眼，采用SRS復位內固定加椎體間植骨融合將優(yōu)于椎體間cage融合方法。

[1]Crawford NR，CagliS，Sonntag VHK，et al.Biomechanics of grade I degenerative lumbar spondylolisthesis.Part I:In vivo model[J].J Neurosurg(spina1)，2001，94(1):95.

[2]Cali S，Crawford NR，Sonntag VHK，et al.Biomechanics of grade I degenerative lumbar spondylolisthesis.Part I:treatment with treaded interverterbral cage/dowels and pedicle Screws[J].J Neurowg(spine 1)，2001，94(1):51.

[3]Goh JC，Wong HK.Influence of PLIF cage size on lumbar spine stability[J].Spine，2000，25(1):35.

[4]陳 亮，唐天駟，楊慧林，等.后路BAK椎間融合器治療腰椎滑脫癥的并發(fā)癥分析[J]. 中華骨科雜志，2002，22（6）：337.