朱穎春，孫海翔，王慧焱，賀方方，王 玢

0 引 言

現(xiàn)在的體外受精-胚胎移植技術(shù)中多應(yīng)用控制性促排卵，以獲取多個胚胎，擇優(yōu)進行移植，對剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎可進行冷凍保存，待需要時進行凍融胚胎移植，使得一次取卵可以進行多周期胚胎移植，提高了其累積的妊娠率，減輕患者因反復(fù)促排卵、取卵的花費及痛苦。而影響妊娠率的主要因素除胚胎本身之外，與子宮內(nèi)膜的容受性有著密不可分的聯(lián)系。冷凍胚胎移植準備內(nèi)膜的常用方法有雌激素替代周期、自然周期和促排卵周期。目前，評價子宮內(nèi)膜容受性的指標尚未完全統(tǒng)一，臨床上常用子宮內(nèi)膜厚度來評價內(nèi)膜的容受性［1－4］。對于子宮內(nèi)膜的超聲形態(tài)分型是否能作為評價內(nèi)膜容受性的指標，各方爭議較多。文獻報道中多采用 Gonen的分型標準［5］，將子宮內(nèi)膜分為 A、B、C 型，A 型:呈三線型，外層和中央為強回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū);B型:為均一的中等強度回聲，宮腔強回聲中線斷續(xù)不清;C型:為均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲。本研究對在我中心進行冷凍胚胎移植的812枚胚胎進行回顧性分析，探討B(tài)超下子宮內(nèi)膜形態(tài)分型對冷凍胚胎移植結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1－12月，我院生殖中心接受胚胎凍融并移植共計812枚胚胎，胚胎來自370個周期，均選擇新鮮周期未孕的患者，年齡23 ～42周歲，平均年齡(31.1 ±4.0)歲，滿足以下條件:①B超排除子宮內(nèi)膜異常回聲及子宮畸形;②無子宮內(nèi)膜結(jié)核病史;③無宮腔粘連病史;④距離前次體外受精(in vitrofertilixation，IVF)至少2個月。23～42周歲，平均(31.1±4.0)周歲，不孕時間5個月～15年。子宮內(nèi)膜準備方案包括激素替代周期(216例，464枚胚胎)、自然周期(142例，321枚胚胎)、促排卵周期(12例，27枚胚胎)。超聲觀察均來自1位B超醫(yī)師，B超測定子宮內(nèi)膜的厚度，并進行形態(tài)分型，以陰道B超子宮縱切面上子宮內(nèi)膜線兩外側(cè)緣的最大距離作為子宮內(nèi)膜厚度(mm)，內(nèi)膜分型按照Gonen的分型標準［5］;因C型內(nèi)膜在此370周期中未觀測到，本研究僅比較A型和B型內(nèi)膜對冷凍胚胎移植結(jié)局的影響。812枚胚胎中，443枚胚胎移植于A型內(nèi)膜的宮腔中，占54.6%;369枚胚胎移植于B型內(nèi)膜的宮腔中，占45.4%;無胚胎移植于C型內(nèi)膜的宮腔中。

1.2 方法

1.2.1 分組 為排除子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎種類、內(nèi)膜準備方案對冷凍胚胎結(jié)局的影響，本研究分別就以上3個影響因素結(jié)合內(nèi)膜分型進行比較，在以下各組內(nèi)，比較A型、B型子宮內(nèi)膜對冷凍胚胎移植結(jié)局的影響。①按內(nèi)膜厚度分組:研究對象的內(nèi)膜厚度范圍7～20 mm，平均值為10.1 mm，按照厚度分為≤8 mm組(140枚，移植于A型內(nèi)膜65枚，B型內(nèi)膜75枚);9～11 mm組(514枚，移植于A型內(nèi)膜299枚，B型內(nèi)膜215枚);≥12 mm組(158枚，移植于A型內(nèi)膜79枚，B型內(nèi)膜79枚)。②按移植胚胎類型分組:卵裂胚組(734枚，移植于A型內(nèi)膜401枚，B型內(nèi)膜333枚);囊胚組(78枚，移植于A型內(nèi)膜42枚，B型內(nèi)膜36枚)。本中心冷凍胚胎標準:卵裂期胚胎冷凍標準為卵裂球6～10個細胞，碎片＜15%，其他剩余胚胎經(jīng)患者同意繼續(xù)培養(yǎng)，若形成囊胚再行玻璃化法冷凍。囊胚冷凍標準根據(jù)Garnder囊胚分級法［6］，觀察胚胎發(fā)育情況，對形成的囊胚進行分級，將第5天 評分≥ 3AA、3AB、3BA、3BB或第6～7天評分≥4AA、4AB、4BA、4BB的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚，對3CC級以上囊胚進行冷凍。③按內(nèi)膜準備方案分組:內(nèi)膜準備方案分為替代周期組(464枚，移植于A型內(nèi)膜253枚，B型內(nèi)膜211枚)、自然周期組(321枚，移植于A型內(nèi)膜172枚，B型內(nèi)膜149枚)和促排周期組(27枚，移植于A型內(nèi)膜18枚，B型內(nèi)膜9枚)。替代周期組:于月經(jīng)第1天開始口服戊酸雌二醇，1 mg/片(德國拜耳先靈醫(yī)藥有限公司)，根據(jù)患者以往的內(nèi)膜情況，選擇不同的起始劑量，2～4 mg/d，劑量遞增，B超監(jiān)測至內(nèi)膜厚度≥7 mm時肌內(nèi)注射黃體酮，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，肌內(nèi)注射黃體酮第4天移植卵裂期胚胎，或第6天移植囊胚。自然周期組:B超監(jiān)測卵泡發(fā)育至排卵，若出現(xiàn)黃素化則取消周期;排卵后2 d移植冷凍卵裂期胚胎，排卵后4 d移植冷凍囊胚。促排周期組:替代周期或自然周期準備內(nèi)膜失敗的患者，采用促排周期。月經(jīng)周期第2～5天起，予尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)針促排(75 U/支，中國麗珠)，起始劑量75 U/d，根據(jù)卵泡生長情況增減用量，當出現(xiàn)≥1個以上主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時，給予絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5000～10 000 U(5000 U/支，中國麗珠)或醋酸曲普瑞林 0.1 ～ 0.2 mg，0.1 mg/支(德國輝凌)，注射后5 d移植冷凍卵裂期胚胎，注射后7 d移植冷凍囊胚。

1.2.2 結(jié)局判定 移植后28 d，B超下見妊娠囊及原始胎心搏動為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，按不同內(nèi)膜準備方案分組時因促排周期組例數(shù)較少，胚胎種植率的比較采用Fisher精確檢驗，其余各組內(nèi)胚胎種植率的比較均采用χ2檢驗，以P≤0.05表示差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同厚度下子宮內(nèi)膜分型與冷凍胚胎移植結(jié)局的關(guān)系 按照不同內(nèi)膜厚度分組，≤8 mm組及9～11 mm組內(nèi)，A型和B型內(nèi)膜對于冷凍胚胎移植的種植率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);≥12 mm組，A型內(nèi)膜冷凍胚胎移植的種植率顯著高于B型內(nèi)膜，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。內(nèi)膜厚度≤8 mm組包含了移植于內(nèi)膜=7 mm的胚胎18枚，著床胚胎5枚，其中移植于A型內(nèi)膜12枚，著床4枚;B型內(nèi)膜6枚，著床1枚。內(nèi)膜厚度≥12 mm組包含了移植于內(nèi)膜16～20 mm的胚胎共11枚，著床胚胎共3枚，其中移植于A型內(nèi)膜7枚，著床0枚;B型內(nèi)膜4枚，著床3枚。

2.2 不同胚胎類型下子宮內(nèi)膜分型與冷凍胚胎移植結(jié)局的關(guān)系 按照不同胚胎類型分組，卵裂胚組和囊胚組內(nèi)，A型和B型內(nèi)膜對于冷凍胚胎移植的種植率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 不同內(nèi)膜準備方案下子宮內(nèi)膜分型與冷凍胚胎移植結(jié)局的關(guān)系 按照不同內(nèi)膜準備方案分組，替代周期組、自然周期組和促排周期組內(nèi)，A型和B型子宮內(nèi)膜對于冷凍胚胎移植的種植率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。因促排周期B型內(nèi)膜著床數(shù)＜5，故使用Fisher精確檢驗。

表1 不同厚度下子宮內(nèi)膜分型與冷凍胚胎移植結(jié)局的比較Table 1 Outcomes of frozen-thawed embryo transfer and endometrial classification with different endometrial thicknesses

表2 不同胚胎類型下子宮內(nèi)膜分型與冷凍胚胎移植結(jié)局的關(guān)系Table 2 Outcomes of frozen-thawed embryo transfer and endometrial classification with different types of embryo

表3 不同內(nèi)膜準備方案下子宮內(nèi)膜分型與冷凍胚胎移植結(jié)局的關(guān)系Table 3 Outcomes of frozen-thawed embryo transfer and endometrial classification with different cycles of endometrial preoparation

3 討 論

人類輔助生殖技術(shù)已成為治療不孕不育夫婦的常規(guī)手段［7］。在人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用愈加廣泛的今天，胚胎種植率越來越引起人們的關(guān)注。影響胚胎種植率的主要因素除胚胎本身之外，與子宮內(nèi)膜的容受性有著密不可分的聯(lián)系。子宮內(nèi)膜容受是指子宮內(nèi)膜處于允許囊胚定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)，子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力即為子宮內(nèi)膜容受性。與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因素包括:內(nèi)膜厚度、形態(tài)、組織學(xué)改變、子宮血流指數(shù)及相關(guān)因子等［8，15］。由于條件的限制，對子宮內(nèi)膜容受性的研究尚未得到較大發(fā)展。

既往有研究顯示，對于IVF新鮮周期，當子宮內(nèi)膜厚度達到一定水平，如≥10 mm時，可提高臨床妊娠率［9］，且當子宮內(nèi)膜厚度處于12～15 mm時，更適宜著床［4，10］。

作為評價內(nèi)膜容受性的另一因素，子宮內(nèi)膜形態(tài)按Gonen的分型標準［5］分為A、B、C型。在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下，育齡女性每個月經(jīng)周期都有子宮內(nèi)膜形態(tài)及功能的特征性變化，內(nèi)膜組織的修復(fù)、增生、血管生成、分化、容受，以確保胚胎在子宮內(nèi)的著床［11］。A，B、C型分別多見于月經(jīng)周期中的增生晚期、黃體早期和黃體晚期。黃體期是胚胎黏附、侵入、著床的關(guān)鍵時期，此時的內(nèi)膜狀況對于胚胎的成活、甚至隨后胎兒的生長和胎盤的發(fā)育都具有重要意義。趙曉利等［12］曾研究發(fā)現(xiàn)，妊娠全部發(fā)生于A、B型內(nèi)膜，C型內(nèi)膜無妊娠發(fā)生。可以推斷，觀測日處于增生晚期和黃體早期的A、B型內(nèi)膜，在冷凍胚胎移植日多處于對胚胎成活、發(fā)育有重要意義的黃體期，這有可能是妊娠集中在A、B型內(nèi)膜的原因之一。

本研究按子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎種類、內(nèi)膜準備方案3種分組方式，回顧性分析了B超下A、B型子宮內(nèi)膜本中心812枚冷凍胚胎移植結(jié)局的影響。在按內(nèi)膜厚度分組的條件下，≤8mm組及9～11mm組，不同子宮內(nèi)膜分型導(dǎo)致的冷凍胚胎移植結(jié)局的差異無統(tǒng)計學(xué)意義;≥12 mm組，A型內(nèi)膜冷凍胚胎移植的種植率顯著高于B型內(nèi)膜的種植率。陳騫等［4］曾報道，當子宮內(nèi)膜厚度處于12～15 mm時，胚胎更適宜著床。在本研究中，內(nèi)膜≥12 mm組的158枚胚胎，移植于內(nèi)膜16～20 mm的胚胎11枚，占本組比例6.96%，著床胚胎3枚，占5.5%，可以認為，內(nèi)膜≥12 mm組大部分為移植于12～15 mm內(nèi)膜厚度的胚胎。在內(nèi)膜條件一般(7～11 mm)時，子宮內(nèi)膜的超聲分型對于冷凍胚胎移植結(jié)局的影響不大;而當內(nèi)膜條件較好(≥12 mm)時，A型內(nèi)膜比B型內(nèi)膜表現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢，為指導(dǎo)臨床工作起到一定的參考價值，在內(nèi)膜較厚的情況下，更趨向于選擇A型內(nèi)膜移植胚胎。

在按移植胚胎類型分組的條件下，對于卵裂胚組和囊胚組，不同胚胎類型、不同子宮內(nèi)膜分型導(dǎo)致冷凍胚胎移植結(jié)局的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從臨床的角度觀察，卵裂胚組A型內(nèi)膜的種植率較同組B型內(nèi)膜稍高，但在囊胚組這一現(xiàn)象發(fā)生了反轉(zhuǎn)，B型內(nèi)膜的種植率反而略高于A型內(nèi)膜。陳華等［13］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠結(jié)局與移植時胚胎的天數(shù)相關(guān)，移植囊胚的種植率高于移植卵裂期胚胎，這使胚胎對于內(nèi)膜的要求有所降低，雖然這2組A型和B型內(nèi)膜對妊娠結(jié)局的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以從一個側(cè)面指導(dǎo)我們，對于準備移植囊胚或胚胎質(zhì)量很好的患者，可略放寬對內(nèi)膜的要求。

在按照內(nèi)膜準備方案分組的條件下，對于替代周期組和自然周期組，從臨床角度觀察，A型內(nèi)膜的胚胎種植率均高于B型內(nèi)膜，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可鼓勵醫(yī)師在冷凍胚胎移植準備內(nèi)膜時優(yōu)先考慮A型內(nèi)膜。而對于促排周期組，由于樣本量小，需要進一步擴大樣本量，進行更加深入細致的研究。

內(nèi)膜的容受性受多種因素的影響，這些因素協(xié)同作用，彼此之間聯(lián)系緊密。單從內(nèi)膜的超聲形態(tài)分型對子宮內(nèi)膜的容受性，甚至冷凍胚胎移植結(jié)局進行預(yù)測，這種預(yù)測經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，僅在內(nèi)膜處于≥12 mm時具有統(tǒng)計學(xué)意義。種植率的差異在指導(dǎo)臨床準備內(nèi)膜時可參考借鑒，但具體情況還需結(jié)合內(nèi)膜厚度、胚胎情況、內(nèi)膜準備方案，以及患者自身各方面的因素綜合考慮。

此外，臨床觀測方法本身存在局限性。對于內(nèi)膜分型的觀測完全依賴于肉眼的觀察和觀測者對內(nèi)膜分型的判斷，相對于測量出的數(shù)據(jù)，觀測出的分型包含了較多的主觀因素。不同的觀測者對于同一研究對象的內(nèi)膜超聲分型的判定未必相同，同一觀測者在不同時期對觀測分型的判斷也不會完全相同。這些主觀的判斷對于實驗結(jié)果可能會造成一些影響，也降低了實驗的可再現(xiàn)性。隨著科技的進步，三維超聲在診斷上的應(yīng)用逐漸增多，利用三維超聲進行內(nèi)膜觀測也逐漸被越來越多的中心接受并應(yīng)用。三維超聲測量內(nèi)膜體積和血流參數(shù)，可使對內(nèi)膜形態(tài)的觀測更加客觀化，具體化。已有實驗證明，三維超聲測量內(nèi)膜體積和血流參數(shù)對臨床妊娠有預(yù)測意義［14］。三維超聲在分析內(nèi)膜形態(tài)上的應(yīng)用更為細致和量化，可減少對內(nèi)膜觀測的主觀因素，更客觀地預(yù)測妊娠結(jié)局，因此，在未來會被更為廣泛的應(yīng)用。

綜上所述，本研究比較B超下A、B型子宮內(nèi)膜對冷凍胚胎移植結(jié)局的影響，得出如下結(jié)論:對于不同胚胎類型、不同內(nèi)膜準備方案，內(nèi)膜形態(tài)2種分型間，冷凍胚胎移植種植率的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義;對于不同厚度的內(nèi)膜，當子宮內(nèi)膜厚度≤8 mm及9～11 mm時，A、B分型對于冷凍胚胎移植的種植率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而當內(nèi)膜厚度≥12 mm時，子宮內(nèi)膜的不同分型對于冷凍胚胎移植的種植率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，A型內(nèi)膜比B型內(nèi)膜表現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢，提示在內(nèi)膜較厚的情況下，臨床更適于選擇A型內(nèi)膜移植冷凍胚胎。

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