王躍華,賈紹昌,江 濤,張 斌,李增才

0 引 言

乳腺癌是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的女性常見惡性腫瘤,嚴(yán)重危害我國(guó)婦女的身心健康。近 20年來,其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),在我國(guó)大城市女性中的發(fā)病率已占據(jù)第 1位[1]。自 19世紀(jì)末Halsted采用乳腺癌根治術(shù)治療乳腺癌以來,手術(shù)一直是乳腺癌的主要治療方法[2],但手術(shù)方式的選擇一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。不同的手術(shù)方式,對(duì)患者早期并發(fā)癥的發(fā)生及其預(yù)后報(bào)道不一,現(xiàn)回顧性分析我院1046例不同期乳腺癌患者的手術(shù)方式,比較接受不同手術(shù)方式患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及臨床預(yù)后,為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 1979年 12月至 2003年12月我院可手術(shù)乳腺癌 1046例患者資料,其中男 3例,女 1043例。年齡 21～86歲,中位年齡 45歲。病灶位置:左乳 516例,右乳 511例,雙側(cè)乳癌 19例。主訴癥狀:乳腺腫塊 1011例,乳頭溢液 21例,腋窩腫塊8例,體檢發(fā)現(xiàn) 6例。病程 3 d～5.5年,中位時(shí)間 8個(gè)月。

1.2 病理及分期 非浸潤(rùn)性癌 77例,浸潤(rùn)性非特殊癌 816例,浸潤(rùn)性特殊癌 153例。腋窩淋巴結(jié)(+)507例(48.5%)。按 2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control,UICC)TNM分期 :0-Ⅰ期 133例 ,Ⅱ期 913例。

1.3 治療方式 擴(kuò)大根治術(shù) 56例,傳統(tǒng)根治術(shù)704例,改良根治術(shù) 213例,全乳切除 39例,保乳術(shù)34例。所有患者術(shù)后視病理分期決定是否化療。對(duì)于雌激素受體(estrogen receptor,ER)(+)者內(nèi)分泌治療。腋窩淋巴結(jié)(+)≥4枚或腫瘤位于乳頭內(nèi)側(cè)者術(shù)后輔助放療鎖骨區(qū)及內(nèi)乳區(qū);保乳者全乳放療及輔助化療。

傳統(tǒng)根治術(shù)的切除范圍包括乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除,清除腋下組、腋中組及腋上組 3組淋巴結(jié)。乳腺癌改良根治術(shù)切除的范圍除了保留胸大肌、胸小肌及腋上組淋巴結(jié)外,其余均與傳統(tǒng)根治術(shù)的手術(shù)范圍相同。保乳手術(shù)切除的范圍包括乳腺腫瘤及其周圍一定范圍的乳腺組織,加上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(清掃和檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)≥10枚)。

化療方案包括以蒽環(huán)類藥物為主的 FAM(氟尿嘧啶、多柔比星、絲裂霉素)、CEF(環(huán)磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶)或 CAF(環(huán)磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)方案為 93例(86.9%),非蒽環(huán)類藥物為主的CMF(環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、氟尿嘧啶)方案、NP(長(zhǎng)春瑞濱、順鉑)方案及 TP(紫杉醇、順鉑)方案為 14例(13.1%)。9例原發(fā)腫瘤 ＞5 cm者,術(shù)前給予3～4個(gè)療程新輔助化療,待腫瘤縮小后再行手術(shù)治療。化療總療程為 3～10個(gè)療程,平均 5個(gè)療程。其中,化療 4～6個(gè)療程者為 90例(84.1%)。

放射治療采用60Co射線或直線加速器 6MeV-X射線 +高能電子線混合射線外照射,照射范圍主要包括胸壁及淋巴引流區(qū)。所有患者均采用常規(guī)分割法進(jìn)行照射:2 Gy/次,1次 /d,5次 /周。乳腺癌根治術(shù)后預(yù)防性放療劑量為 50Gy/25次/5周;保乳術(shù)后根治性放療劑量為 60 Gy/30次/6周。根據(jù)患者術(shù)后病檢結(jié)果,ER(+)和(或)孕激素受體(progestogerone receptor,PR)(+)的 67例患者均給予內(nèi)分泌治療:口服三苯氧胺治療 2～5年,其中有 9例絕經(jīng)后患者用三苯氧胺治療 2～3年后改為口服芳香化酶抑制劑(阿那曲唑或來曲唑)直至 5年或疾病進(jìn)展。

1.4 隨訪 全組病例均采用電話隨訪與門診復(fù)查相結(jié)合的方式。隨訪于 2008年 9月 1日開始,截止日期為 2008年 12月 31日,隨訪率 100%。隨訪期為 58～104個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為 81個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示,多組率的比較采用χ2檢驗(yàn),以 P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,隨著乳腺手術(shù)的范圍縮小其皮瓣壞死、皮下積液、上肢腫脹功能障礙等并發(fā)癥逐漸減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而 5年、10年生存率以及局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、表2。

表1 1046例乳腺癌患者不同手術(shù)方式的患者術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]Table 1 Postoperative complications of 1046 cases of breast cancer treated by different surgical modalities n(%)

表2 乳腺癌患者不同手術(shù)方式生存率及局部復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the rates 5 and 10-year survival and local recurrence among different surgical modalities n(%)

3 討 論

乳腺癌的治療是以手術(shù)切除為主的綜合治療,保乳手術(shù)是發(fā)展趨勢(shì)。自 Halsted實(shí)施乳腺癌根治術(shù)以來,直到 20世紀(jì) 50年代,乳腺癌手術(shù)呈現(xiàn)擴(kuò)大切除范圍之勢(shì)[3-4]。本組資料顯示乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)與改良根治術(shù)相比,5年、10年生存率并無差異,但前者早期并發(fā)癥更多,基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。此外,本研究結(jié)果顯示,單純擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能減少腫瘤的復(fù)發(fā),其療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異而手術(shù)創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥卻明顯增加。根治手術(shù)由于切除了患側(cè)的乳腺、周圍脂肪、肌肉及其筋膜等組織導(dǎo)致組織創(chuàng)面增大,常見術(shù)后并發(fā)癥包括皮瓣壞死、傷口感染及患側(cè)上肢功能障礙和腫脹。擴(kuò)大根治引起的早期并發(fā)癥會(huì)影響患者術(shù)后及時(shí)的放療與化療,早期治療或者謹(jǐn)慎采用擴(kuò)大根治手術(shù),可使并發(fā)癥隨著手術(shù)規(guī)模的縮小也相應(yīng)減少,術(shù)后亦可及時(shí)采用綜合治療,但本研究中所有病例均進(jìn)行了綜合治療,術(shù)后 5年、10年生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分析原因可能與術(shù)后不規(guī)范綜合治療有關(guān)。

隨著人們對(duì)乳腺癌的生物學(xué)特性不斷了解,發(fā)現(xiàn)乳腺癌治療失敗的重要原因是癌細(xì)胞全身轉(zhuǎn)移而非手術(shù)切除不足。Fisher等[6]認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病,區(qū)域淋巴結(jié)雖說具有重要的生物學(xué)免疫作用,但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障,血流擴(kuò)散更具有重要意義。在歐美國(guó)家對(duì)于直徑 ＞5 cm的乳腺癌,術(shù)前先行化療或放療,待腫塊縮小后再行保乳手術(shù),其效果令人滿意[7]。在我國(guó)對(duì)于保乳手術(shù)還持慎重態(tài)度,主要考慮的仍然是療效方面,患者和家屬對(duì)保乳手術(shù)的知情同意是開展工作的關(guān)鍵[8]。但來自米蘭國(guó)立癌癥研究院的臨床試驗(yàn)、美國(guó)與腸道外科輔助治療研究組 NSABP B-06計(jì)劃、歐洲癌癥研究與治療組織 EORTC試驗(yàn)都在不同的層面上證實(shí)了保乳手術(shù)的可行性,同時(shí)也肯定了術(shù)后放療的必要性。1995年,早期乳腺癌實(shí)驗(yàn)協(xié)作組報(bào)道了保乳手術(shù)加放療與改良根治術(shù)療效對(duì)比的 Meta分析結(jié)果:10年病死率均為 22.9%,10年局部復(fù)發(fā)率分別為 5.9%和 6.2%,2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道保乳手術(shù) 206例,10年生存率為 80%,10年局部復(fù)發(fā)率為 7.7%,結(jié)果與國(guó)外報(bào)道相同[10]。本組病例與上述報(bào)道類似,保乳手術(shù)例數(shù)較少與我們開展的時(shí)間較短有關(guān)。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,保乳手術(shù)與擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)等在預(yù)后方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

乳腺癌的治療雖然手術(shù)方式多樣,包括術(shù)后化療、放療、生物治療等綜合治療的實(shí)行,在一定程度上延長(zhǎng)生存時(shí)間,但制定乳腺癌治療原則規(guī)范的目的即在于防止治療過度和治療不足,并最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療[11]。

總之,本組資料顯示無論選擇何種手術(shù)治療,均應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)聯(lián)合術(shù)后輔助化療、放療、鞏固化療、內(nèi)分泌治療和生物治療等規(guī)范化治療。

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