肖信約，丁 帥，尹廣位，王 俊，姜 波，施祥飛，李枝楊，楊春榮

（宣威市中醫(yī)院 骨傷科，云南 宣威 655400）

肱骨干骨折系指肱骨外科頸以下至內(nèi)外髁上2cm處的骨折，在臨床上較為常見，主要表現(xiàn)為患臂疼痛、腫脹、不能抬舉，且有明顯的縱軸叩擊痛和壓痛[1]。該骨折因類型繁多和其獨(dú)特的生物力學(xué)特點(diǎn)，給治療帶來了一定難度。若處理不當(dāng)，可造成血管、神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合或不愈合及斷端分離。肱骨干骨折是上肢常見的骨折，需手術(shù)治療的肱骨骨折，固定方法首選鋼板已被普遍認(rèn)同。以往多采用前外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定，但由于肱骨中下段前外側(cè)骨面形態(tài)不利于鋼板放置，而且由于橈神經(jīng)與肱骨的解剖關(guān)系，術(shù)中需顯露橈神經(jīng)，易導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。所以在操作過程中選用何種手術(shù)入路和內(nèi)固定方法，是關(guān)系到復(fù)位內(nèi)固定操作能否順利進(jìn)行和治療效果優(yōu)劣的兩個主要因素。目前多采用前外側(cè)切口、后正中切口、前側(cè)入路及內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。2008年3月～2011年5月本院采用前外側(cè)入路用普通接骨板（下簡稱：前外普） 與前側(cè)入路用鎖定接骨板（下簡稱：前鎖定）治療肱骨干骨折的療效作一比較。

臨床資料 本組患者共計(jì)46例，男30例，女16例。年齡18～59歲，平均35歲。所選擇病例均為非陳舊性骨折。受傷原因：交通傷13例，平地跌傷5例，高處墜落傷9例，重物砸傷19例。按AO分型：A型25例；B1型8例，B2型6例，B3型5例；C1型2例。閉合骨折40例，開放骨折6例，其中Gustilo&AndersonⅠ型4例，Gustilo&AndersonⅡ型2例[2]。無合并橈神經(jīng)損傷病例。手術(shù)入路經(jīng)前外側(cè)和前側(cè)，內(nèi)固定物選用普通接骨板和鎖定接骨板，固定位置將鋼板置于肱骨前外側(cè)和前側(cè)。手術(shù)時(shí)間選擇在傷后5～12d，平均6.5d。

治療方法 1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后根據(jù)患者具體情況，閉合性骨折常規(guī)給予手法整復(fù)，拔伸牽引，盡量糾正患肢的短縮，為手術(shù)中能夠較好復(fù)位做準(zhǔn)備，石膏托超肩關(guān)節(jié)、超肘關(guān)節(jié)外固定，開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)后，行手法整復(fù)石膏托超肩關(guān)節(jié)、超肘關(guān)節(jié)外固定。開放性骨折根據(jù)創(chuàng)口情況合理使用抗生素5～7d。待腫脹消退后，擇期手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間的選擇：閉合性骨折常規(guī)5～9d，開放性性骨折常規(guī)9～12d，同時(shí)入院后積極完善3大常規(guī)，心電圖，血生化等檢查。了解患者全身情況，若有特殊，及時(shí)請他科會診，完善術(shù)前準(zhǔn)備。待術(shù)。

2.材料準(zhǔn)備：C型臂或G型臂X光透視機(jī)，限制型上肢普通接骨板和限制型上肢鎖定接骨板及其手術(shù)配套器械。

3.手術(shù)和麻醉方法：38例患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，8例全身麻醉。經(jīng)前外側(cè)入路（24例：其中中上1/3骨折5例，中段骨折13例，中下1/3骨折6例）：患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾后，以骨折端為中心，自三角肌止點(diǎn)前緣沿肱二頭肌外側(cè)緣向下延伸，止于肘部。切開皮膚和深筋膜后，從肱三頭肌和肱肌之間分離進(jìn)入，將肱三頭肌牽向外側(cè)，肱肌和肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，即可顯露骨折處。在外側(cè)肌間隙尋找及游離橈神經(jīng)，用乳膠條牽開保護(hù)。暴露骨折端后，縱形切開骨膜并剝離致所需長度，清理骨折端血塊及肉芽組織。然后屈肘，由助手牽引前臂，術(shù)者用骨鉤鉤住斷端幫助牽引使之復(fù)位或用成角復(fù)位法復(fù)位，注意成角方向，避免損傷橈神經(jīng)、血管。復(fù)位后，選擇適當(dāng)長度的接骨板（骨折上下端各3～4孔），置于肱骨外側(cè)，用持骨器固定并維持對位，然后逐一鉆孔，擰入螺絲釘。

經(jīng)前側(cè)入路微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO） （22例：其中中上1/3骨折11例，中段骨折7例，中下1/3骨折4例）：患者取仰臥位，保持前臂外展90°前臂外旋位。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，在肩峰下方6cm左右做長約3～5cm的近側(cè)切口，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)及三角肌、頭靜脈外側(cè)分離到骨膜。同樣長度的遠(yuǎn)端切口位于肱二頭肌外側(cè)緣，自肘窩上方5cm處開始向近端延伸，識別前臂外側(cè)皮神經(jīng)并加以保護(hù)，將肱肌遠(yuǎn)端1/3縱向劈開以顯露肱骨前面。在兩切口間肱肌下通過骨膜剝離器做一骨膜外隧道。插入鎖定接骨板，在C臂X光機(jī)的指引下調(diào)整鋼板的位置，盡量選擇長一些的鎖定板固定。調(diào)整好鋼板位置后，一般先在最靠近骨折端的位置遠(yuǎn)、近端各用一枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定鎖定板。在C臂指引下反復(fù)調(diào)整，達(dá)到理想的骨折復(fù)位。一助手手握患肢，中立位拔伸牽引，術(shù)者用手指順著骨隧道方向調(diào)整骨折端位置，反復(fù)調(diào)整，使骨折復(fù)位。若復(fù)位困難，可稍做術(shù)口延長。復(fù)位滿意后，以鎖定釘固定接骨板。保證遠(yuǎn)近端各有3枚鎖釘固定，不穩(wěn)定的長楔形和粉碎性骨折可視情況加多螺釘固定數(shù)目以增強(qiáng)固定的可靠性。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素7d，用三角巾或肩肘石膏托固定，拆線后可改用小夾板固定。早期行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)伸屈活動，特別是肘關(guān)節(jié)伸屈活動。避免直立位作肩關(guān)節(jié)伸及外展運(yùn)動。

注意事項(xiàng)：1.顯露切開上段避免損傷頭靜脈，下段注意保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)。2.術(shù)中三角肌與胸大肌間分離頭靜脈，并將三角肌一同向外側(cè)牽開，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌之間相連的血管分支，可有效防止術(shù)后出血因三角肌等肩關(guān)節(jié)周圍組織靜脈回流不暢導(dǎo)致術(shù)后腫脹。

結(jié) 果 兩組患者均順利完成手術(shù)。所有患者術(shù)后獲得6～18個月隨訪，骨折均骨性愈合，術(shù)后“前外普”組出現(xiàn)橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷者4例，術(shù)后3～5隨訪各月均恢復(fù)良好，所有患者未發(fā)生術(shù)后感染，繼發(fā)移位及內(nèi)固定物失敗或斷裂等并發(fā)癥。力線均為良好。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)前屈135°～180°（平均 172°），后伸 20°～40°（平均35°），內(nèi)收 25°～40°（平均 36°），外展 70～90°（平均 85°），內(nèi)旋 60°～80°（平均 73°），外旋 20°～30°（平均 24°）；肘關(guān)節(jié)屈曲 115°～140°（平均 133°），過伸 0°～10°（平均 3°）；旋前 70°～85°（平均 78°），旋后 70°～85°（平均 76°）。DASH 評分 6～36 分（平均8分）[3]。

討 論 經(jīng)前外側(cè)入路普通接骨板內(nèi)固定：是臨床所常采用的內(nèi)固定手術(shù)入路，優(yōu)點(diǎn)在于：使用普通接骨板即可達(dá)到良好固定，對于經(jīng)濟(jì)條件欠佳的患者可優(yōu)先采用。對于橈神經(jīng)有損傷的患者，可一個切口解決橈神經(jīng)探查和骨折復(fù)位內(nèi)固定兩方面的問題，優(yōu)先采用。切開復(fù)位，使骨折暴露充分，復(fù)位固定的時(shí)間縮短，對于骨折復(fù)位難度大者可優(yōu)先采用。缺點(diǎn)在于：因?yàn)闃锷窠?jīng)特殊的解剖位置，在手術(shù)當(dāng)中往往不能避開橈神經(jīng)操作，不可避免的術(shù)后患者常有橈神經(jīng)損傷、牽拉癥狀，給患者術(shù)后患肢功能的恢復(fù)，患肢的功能鍛煉帶來新的問題。而且在手術(shù)過程中和術(shù)后內(nèi)固定取出過程中，肱骨骨折缺乏止血帶使用的條件，肱骨周圍組織較豐厚，局部滲血，加重創(chuàng)傷，術(shù)中難于辨認(rèn)某些組織（如疤痕組織） 和神經(jīng)粘連在一起，往往容易誤傷橈神經(jīng)。再次出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷、牽拉癥狀。為患者的康復(fù)，生活帶來不必要的麻煩。骨折恢復(fù)周期延長。

經(jīng)前側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定：為解決橈神經(jīng)牽拉，損傷的問題，嘗試從前側(cè)入路閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，此技術(shù)可行的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)是肱骨前側(cè)扁平，鋼板容易貼附，橈神經(jīng)在肱骨后側(cè)及前外側(cè)走行，并不經(jīng)過肱骨前方，且上臂旋后后，橈神經(jīng)進(jìn)一步遠(yuǎn)離肱骨[4]。優(yōu)點(diǎn)：可有效避開橈神經(jīng)，避免橈神經(jīng)的損傷，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鋼板進(jìn)行骨折端橋接固定，可最大限度地保護(hù)骨折端血供，對骨膜剝離少，有效的避免了骨折延遲愈合，不愈合的發(fā)生。骨折愈合時(shí)間縮短。缺點(diǎn)：術(shù)中復(fù)位有一點(diǎn)的困難，必須有C型臂或G型臂X光透視機(jī)技術(shù)支持，術(shù)后可能多次透視，對患者和醫(yī)務(wù)人員造成一定的影響。術(shù)后行內(nèi)固定取出時(shí)，有一定的困難，內(nèi)固定取出過程中可能出現(xiàn)鎖定釘斷釘、滑釘?shù)惹闆r而殘留。有文獻(xiàn)報(bào)道，鎖定接骨板系統(tǒng)拆除困難發(fā)生率高達(dá)40.4%[5]。

綜上所述，傳統(tǒng)鋼板固定肱骨干骨折已被證明可以取得較高的愈合率及滿意的肩肘關(guān)節(jié)功能，但廣泛的切開及骨膜剝離，對軟組織血供破壞較大，切開造成不愈合的幾率大大增加。故選擇前側(cè)入路要盡可能選擇鎖定接骨板，最大限度的減少骨折遲愈合、不愈合的發(fā)生；MIPPO鋼板的鎖定螺孔配合鎖定螺釘，將螺釘牢牢鎖定在鋼板上，不會在鋼板和骨之間產(chǎn)生壓力，其作用猶如安置在體內(nèi)的外固定支架，從而對鋼板下骨膜的毛細(xì)血管網(wǎng)影響較小，較少影響鋼板下骨的愈合。其獨(dú)特的幾何形狀使得接骨板的剛度均勻分布，減少了應(yīng)力集中和應(yīng)力遮擋。有學(xué)者[6]報(bào)道，MIPO鋼板治療四肢骨折，臨床療效非常滿意，取得了比過去以往傳統(tǒng)接骨板更高的骨折愈合率和更小的感染率，特別是對于復(fù)雜骨折、粉碎性骨折和軟組織損傷較重的骨折，MIPPO鋼板比傳統(tǒng)鋼板具有更為顯著的優(yōu)勢。但作為基層醫(yī)院而言，由于患者經(jīng)濟(jì)條件差，經(jīng)濟(jì)承受能力有限，在固定材料的選擇上傳統(tǒng)鋼板固定還將長期被基層的骨科同仁采用。

［1］王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：60.

［2］邱貴興，費(fèi)起禮，胡永成，等.骨科疾病的分類和分型標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3.

［3］張世民，李海豐，黃軼剛，主編.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：8.

［4］羅從風(fēng)，姜銳，胡晨方，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，11， （8）：11.

［5］徐龍偉，季衛(wèi)平，梁偉，等.鎖定接骨板拆除困難原因分析與對策[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，6（15）：3.

［6］楊運(yùn)發(fā)，侯之后，徐中和，等.微創(chuàng)經(jīng)皮LCP或LISS內(nèi)固定治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折[J].臨床骨科雜志，2006，9（5）：440-441.