張貴福，王躍強(qiáng)，楊劍兵，黃 曦，衛(wèi) 娜，楊智明 招云亮

（紅河州第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 蒙自 661100）

輸尿管上段結(jié)石采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多；體外沖擊波碎石術(shù)，創(chuàng)傷小，但療效受多方面因素影響而不確定，對輸尿管及其周圍組織可能有一定的損傷；氣壓彈道碎石術(shù)，創(chuàng)傷小，碎石效果肯定，但不能同時切除息肉或止血，輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥也不少。我院2005年4月～2010年12月采用輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石290例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法 臨床資料：本組290例，男178例，女112例。年齡17～76歲，平均32歲。左輸尿管上段結(jié)石131例，右輸尿管上段結(jié)石120例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石30例，獨(dú)腎合并輸尿管上段結(jié)石 9例。結(jié)石橫徑 0.7～1.5 cm（平均1.1cm），長徑1.3～2.1cm（平均1.8cm）。結(jié)石數(shù)目：1枚者236例，2～6枚者54例（平均2.5枚）。12例曾行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，108例曾行體外沖擊波碎石術(shù)，170例曾行中藥排石治療。腎輕度積水96例，腎中度積水129例，腎重度積水65例；合并輸尿管息肉48例；合并腎功能不全 15例，術(shù)前血肌酐為 （180～1018）μmol/L［我院血肌酐正常參考值 （40～133）μmol/L］。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石橫徑＞0.7 cm、長徑＞1.3 cm，藥物排石無效者或體外沖擊波碎石無效、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后結(jié)石殘留、輸尿管“石街”形成，結(jié)石合并息肉、肉芽、輸尿管狹窄患者。

手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位或俯臥位，在影像系統(tǒng)監(jiān)視、腔內(nèi)灌注泵生理鹽水沖洗下，自尿道外口插入輸尿管鏡（Wolf F8～9.8）至膀胱，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管上段；或在B超引導(dǎo)下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺，建立皮腎通道并置入F16Peel-away鞘，在影像系統(tǒng)監(jiān)視、腔內(nèi)灌注泵生理鹽水沖洗下，自工作鞘插入腎鏡（Wolf F8.5～11.5）至腎盂，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管上段，窺見結(jié)石后，用能量/頻率為0.2～3.0J/5～20Hz的鈥激光機(jī)（設(shè)置功率0.6～1.2J/6～10Hz），直徑為360μm的鈥激光傳導(dǎo)光纖將結(jié)石粉碎，同時將合并的輸尿管息肉切除。對于術(shù)前腎重度積水、腎功能不全患者，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)引流尿液，等待腎功能恢復(fù)正常，再行輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療。術(shù)后留置尿管2～5d，留置輸尿管導(dǎo)管1～3d或雙J管2～4周，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，留置腎造瘺管2～5 d，防治感染。術(shù)后隨訪腎功能、B超及排泄性尿路造影等。

結(jié) 果 在290例中，180例輸尿管鏡鈥激光碎石治療，手術(shù)時間15～40min，平均27min，術(shù)中徹底切除輸尿管息肉，無輸尿管穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后有不同程度的尿道膀胱刺激癥狀；術(shù)后72h內(nèi)8例出現(xiàn)高熱、手術(shù)側(cè)腰痛，給抗感染治愈；術(shù)后住院2～8d，平均4d；結(jié)石排凈時間3～5周（平均3.5周）。103例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，手術(shù)時間30～70min，平均45min；術(shù)中徹底切除輸尿管息肉，無輸尿管穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)中15例出現(xiàn)液體外滲，經(jīng)利尿、抗感染治愈；術(shù)中10例出血，給止血劑、術(shù)后夾閉腎造瘺管，出血停止；術(shù)后有不同程度的尿道膀胱刺激癥狀；術(shù)后住院5～11d，平均7d；結(jié)石排凈時間3～5周（平均3.5周）。7例因無法插入輸尿管鏡，結(jié)石位于第四腰椎橫突水平以下，不宜微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)取石。254例術(shù)后隨訪2～14個月，平均8個月，無結(jié)石殘留，無息肉復(fù)發(fā)，腎積水消失，腎功能恢復(fù)正常，無并發(fā)癥。

討 論 鈥激光波長為2100nm，具有以下特征：1、使用性價比高，一機(jī)多用，既可以碎石，又可以行軟組織的切割、汽化手術(shù)；2、穿透深度淺，組織穿透深度＜0.5mm，使用安全；3、組織的汽化凝固效率高，止血效果確切，手術(shù)視野好。其方向性好，能量的95%被周圍5mm的水介質(zhì)吸收，脈沖持續(xù)時間（250-350us）遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時間（1ms），不僅適用又非常安全，不易引起輸尿管穿孔，而且在如此短的時間激光的峰值功率高達(dá)10kw，足以粉碎各種成分的結(jié)石，包括草酸鈣和胱氨酸這類難以用其他方法粉碎的結(jié)石[1]。與氣壓彈道碎石相比，鈥激光具有碎石過程中對結(jié)石的位移小，結(jié)石不易回沖至腎臟，碎石成功率高；碎石塊體積小，易排石，碎石后結(jié)石排凈率高等特點(diǎn)[2]。Sofer等[3]研究了上尿路結(jié)石患者接受鈥激光碎石的療效和安全性，結(jié)果顯示輸尿管上段結(jié)石完全清除率為97%，術(shù)后僅有0.35%的患者出現(xiàn)輸尿管狹窄。筆者認(rèn)為輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全、療效確切、病人痛苦小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。所以該方法可作為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法，尤其適用于輸尿管上段結(jié)石合并息肉、肉芽、輸尿管狹窄的患者。

在術(shù)式選擇及治療上，筆者的體會是：先試行輸尿管鏡鈥激光碎石治療，該術(shù)式體表無創(chuàng)傷，術(shù)中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，但須警惕逆行感染，碎石顆粒需要術(shù)后自行排出。如果因輸尿管彎曲、狹窄等因素?zé)o法插入輸尿管鏡，結(jié)石位于第四腰椎橫突水平以上或輸尿管鏡鈥激光碎石治療術(shù)中輸尿管上段結(jié)石移位到腎臟再改微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，該術(shù)式在建立皮腎通道時，易出血，術(shù)中沖洗液及尿外滲致腎周感染，但可同時探查并治療各腎盂、腎盞疾病，大部分碎石顆粒術(shù)中可以取出。輸尿管鏡鈥激光碎石時，在保證視野清晰的前提下，沖洗液壓力一般維持在 200～300mmHg（1mmHg=0.133 kPa）[4]，以防止結(jié)石移位至腎臟；鈥激光傳導(dǎo)光纖將結(jié)石壓向輸尿管壁，以“蠶食法”[5]碎石；鈥激光碎石時設(shè)置功率為0.8～1.2J/8～10Hz，碎石時起始功率一般為0.6J/6 Hz[6]。脈沖能量若＞1.0J，有可能使結(jié)石移位或碎裂為幾大塊[5]。筆者認(rèn)為：輸尿管鏡鈥激光碎石治療，碎石屑直徑應(yīng)＜2mm，否則大碎石塊被沖向腎臟，進(jìn)一步碎石時，不易固定，手術(shù)時間延長；合并息肉時，應(yīng)盡量先碎石，再處理息肉，否則結(jié)石易移位，切割、汽化的組織不易與結(jié)石分辨可影響碎石視野。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石方法、設(shè)置功率與輸尿管鏡鈥激光碎石相同，但是沖洗液壓力可適當(dāng)調(diào)高，更有利于碎石屑從工作鞘與腎鏡間隙沖出或有助于細(xì)小碎石屑從輸尿管沖入膀胱后自行排出。

輸尿管鏡或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石創(chuàng)傷小，但術(shù)后輸尿管、腎盂及腎盞黏膜均會有不同程度的水腫、甚至出血，碎石屑不易排出導(dǎo)致術(shù)后輸尿管“石街”形成，引起梗阻、感染而影響腎功能。Cheun等[7]認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)后不需留置支架管。但本組283例術(shù)后均留置輸尿管支架管，筆者認(rèn)為：輸尿管上段單枚結(jié)石，結(jié)石長徑＜1.5cm，無合并息肉、腎功能不全，僅輕、中度腎積水，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療，手術(shù)時間短（＜25min），損傷較小，留置輸尿管導(dǎo)管即可，術(shù)后3d內(nèi)拔除；輸尿管上段結(jié)石數(shù)目≥2枚，結(jié)石長徑≥1.5cm，合并息肉，術(shù)前腎功能不全、重度腎積水，手術(shù)時間長（≥25 min），有輸尿管、腎盂、腎盞黏膜損傷，留置輸尿管“雙J管”2～4周。輸尿管支架管可以防止輸尿管黏膜水腫導(dǎo)致的梗阻、感染；可以減輕術(shù)后腎、輸尿管絞痛的程度；有利于碎石屑的排除，防止輸尿管“石街”形成；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療術(shù)后留置腎造瘺管2～5d，有利腎內(nèi)碎石顆粒、血塊排除，防止尿外滲、腎周感染；術(shù)后常規(guī)留置尿管2～5d，可以防止因?yàn)榘螂啄虻来碳ぐY引起的尿液膀胱輸尿管返流，以減少逆行感染和腎、輸尿管絞痛的發(fā)生率。

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