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(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 柳州 545005 E-mail：xiexiangbin@126.com)

非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting surgery,OPCABG)由于避免了體外循環(huán)的不良反應(yīng),縮短手術(shù)時間、減少了術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)快等優(yōu)點,目前在冠心病外科廣泛開展[1]。此類手術(shù)是在跳動的心臟上進(jìn)行,術(shù)中血流動力學(xué)波動大,麻醉處理有其特殊性。我們采用丙泊酚、芬太尼和七氟醚復(fù)合全麻用于OPCABG,取得了較好的麻醉效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 擇期行OPCABG的患者38例,其中男30例,女8例;年齡52～74歲,平均 61.4歲。術(shù)前心功能分級：Ⅱ級32例,Ⅲ級6例。其中不穩(wěn)定心絞痛9例,陳舊性心肌梗死3例。術(shù)前合并高血壓31例,合并糖尿病11例。ASAⅢ級33例,Ⅳ級5例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前晚口服安定10mg,術(shù)前30min肌注嗎啡0.15mg/kg、東莨菪堿0.3mg。術(shù)前使用β受體阻滯劑和硝酸甘油者持續(xù)用藥至術(shù)前。進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧5L/min,常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。開放上肢靜脈,局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(IBP)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、芬太尼 5～ 10μ g/kg、維庫溴銨 0.15mg/kg,充分去氮給氧后經(jīng)口氣管插管接麻醉機(jī)行機(jī)控正壓通氣。行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、接血管活性藥備用。術(shù)中靜脈持續(xù)泵入硝酸甘油0.1～ 0.5μ g/(kg?min),麻醉維持丙泊酚 1～ 3mg/(kg?min)、間斷吸入1%～1.5%七氟醚,切皮前靜脈滴注芬太尼5μ g/kg,術(shù)中視麻醉情況間斷靜脈滴注芬太尼 3～5μ g/kg、維庫溴銨0.05mg/kg維持肌松。當(dāng) HR＜45次/min給予阿托品0.2～0.3mg,HR＞90次/min予艾司洛爾 5mg,維持HR50～80次/min,平均動脈壓(MAP)在6.67～12kPa,維持尿量 1ml/(kg?h),術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測ECG的ST段,如血壓下降單次給予去氧腎上腺素50μ g/次,血管吻合前給予肝素1～1.5mg/kg使ACT＞300s,關(guān)胸時予魚精蛋白 1∶1拮抗。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)均獲成功,無一例術(shù)中行緊急體外循環(huán),其中13例搭橋2支,22例搭橋3支,3例搭橋4支。麻醉誘導(dǎo)插管后動脈血壓無明顯升高,在搬動心臟時血壓下降,通過調(diào)整頭低位及給予小劑量去氧腎上腺素后血壓回升。血管吻合完成時輸注紅細(xì)胞1～2u,維持Hb＞100g/L。手術(shù)時間145～190min,麻醉時間170～235min。術(shù)畢送ICU監(jiān)護(hù)治療,蘇醒時間4～6h,術(shù)后 12～16h拔除氣管導(dǎo)管。無麻醉手術(shù)死亡。

3 討論

OPCABG由于避免了體外循環(huán)的諸多不良反應(yīng),具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥、住院時間短、恢復(fù)快、降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點,目前在冠心病外科廣泛開展[1]。因其是在跳動的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作,在搬動心臟或吻合血管時可引起血流動力學(xué)的急劇變化,影響心臟的血供和氧供,引起各種心律失常,嚴(yán)重的可致心室顫動,對麻醉要求較高。OPCABG麻醉的基本原則是維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定和心肌氧供、氧需的平衡,其中控制心率、避免高血壓以降低心肌氧耗在OPCABG術(shù)中是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[2]。

行冠脈搭橋術(shù)患者多為老年人,術(shù)前常合并高血壓、糖尿病或慢性阻塞性肺氣腫等,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史,盡可能糾正和改善心功能和其他生理功能紊亂。對于合并高血壓患者,所有抗心絞痛和高血壓藥物應(yīng)用至術(shù)晨,心絞痛嚴(yán)重患者硝酸甘油微泵注射持續(xù)至麻醉誘導(dǎo),術(shù)前用藥應(yīng)充分鎮(zhèn)靜,避免焦慮引發(fā)高血壓導(dǎo)致心絞痛發(fā)作,我們通常采用嗎啡0.15～0.2mg/kg術(shù)前30min肌注,患者入室時呈嗜睡狀態(tài)以減少心肌氧耗。麻醉誘導(dǎo)時的喉鏡窺喉和氣管插管操作都可引起交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素,導(dǎo)致血壓升高、心率增快,增加心肌耗氧[3],對冠心病患者極為不利,因此麻醉誘導(dǎo)應(yīng)有足夠的深度,同時避免對心肌的抑制。患者入室后常規(guī)監(jiān)測,局麻下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動脈壓,麻醉誘導(dǎo)要求平穩(wěn),以避免高血壓、低血壓及心動過速,我們應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼 5～ 10μ g/kg行麻醉誘導(dǎo)插管,無高血壓、低血壓和心動過速的發(fā)生。依托咪酯具有起效迅速、作用時間短,對呼吸循環(huán)影響小,并可輕微擴(kuò)張冠狀動脈,尤其適合于老年、冠心病、高血壓和休克等患者麻醉誘導(dǎo)[4]。依托咪酯鎮(zhèn)痛作用較弱,因此需與芬太尼類聯(lián)合應(yīng)用,以抑制氣管插管的刺激。如患者術(shù)前有高血壓或收縮壓＞20kPa,通常采用芬太尼10μ g/kg以阻滯氣管插管引起的高血壓及心動過速。

術(shù)中采用小劑量丙泊酚靜脈滴注、七氟醚低濃度吸入復(fù)合芬太尼麻醉維持、間斷靜脈滴注維庫溴銨維持肌松。丙泊酚和七氟醚復(fù)合麻醉具有術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后麻醉蘇醒迅速的優(yōu)點,可實現(xiàn)“快通道麻醉”術(shù)后早脫機(jī)、早拔管,減少患者在ICU停留時間。七氟醚吸入具有心肌保護(hù)作用,Conzen PF等[5]的研究發(fā)現(xiàn),在OPCABG中七氟醚麻醉病人術(shù)后最初24h心肌損傷減輕。術(shù)中持續(xù)輸注硝酸甘油0.1～0.5μ g/(kg?min),以擴(kuò)張冠脈,避免冠狀動脈痙攣,防止心肌缺血發(fā)生。麻醉維持采用丙泊酚和七氟醚復(fù)合靜脈吸入,在切皮、鋸胸骨等強(qiáng)刺激前應(yīng)追加芬太尼加深麻醉,避免麻醉過淺導(dǎo)致血壓升高和心率增快。在吻合血管期間,術(shù)者將心尖部提升、心臟壓迫、扭轉(zhuǎn),會對血流動力學(xué)和心肌產(chǎn)生較大影響[6],會出現(xiàn)各種心律失常甚至室顫,我們應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化,出現(xiàn)異常應(yīng)及時處理,必要時提醒術(shù)者暫停手術(shù)操作。如血壓下降可取頭低腳高位可增加回心血量和心排血量,必要時靜脈注射去氧腎上腺素50μ g/次,一般不用多巴胺因其可引起心率增快增加氧耗。術(shù)中監(jiān)測血鉀水平,血鉀下降會引起心律失常,最好使血鉀水平維持在4.5mmol/L以上,如血鉀低可通過門冬氨酸鉀鎂和氯化鉀靜脈滴注補(bǔ)鉀。在吻合血管期間心律失常并不多見,發(fā)生心律失?？赏ㄟ^增加心臟灌注壓和藥物如利多卡因、胺碘酮、鈣拮抗劑等治療,當(dāng)藥物和電復(fù)律不能糾正心律失常時可能需要緊急體外循環(huán),因此在此類手術(shù)中應(yīng)常規(guī)備好體外循環(huán)應(yīng)急準(zhǔn)備。我們的病例中,38例患者均在非體外循環(huán)下完成手術(shù),無一例術(shù)中改行體外循環(huán)。術(shù)中應(yīng)檢測血紅蛋白濃度維持血紅蛋白在100g/L以上,如出血過多應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞以增加心肌氧供。

綜上所述,OPCABG麻醉有其特殊性,術(shù)前應(yīng)改善患者心臟功能,治療并存疾病,術(shù)中密切監(jiān)護(hù)病人情況,維持病人心肌氧供和氧耗平衡,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,和術(shù)者通力合作,才能保證病人手術(shù)順利完成。

[1]Ashok V,Nishkantha A,Leong KH.Off-pump coronary artery bypassg grafting is a safe and effective treatment modality for Asian patients requiring coronary revascularization[J].Singapore Med J,2005,46(1)：15-20.

[2]Yoda M,Nonoyama M,Shimakura T.Cerebral perfusion during off-pump coronary artery bypass grafting[J].Surg Today,2004,34(6)：501-505.

[3]周香,董桂敏,顏寶,等.依托咪酯和異丙酚復(fù)合舒芬太尼誘導(dǎo)對冠脈搭橋術(shù)病人血流動力學(xué)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(12)：130-132.

[4]賴可可,廖崇先,楊謙,等.依托咪酯與咪唑安定在心血管手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(8)：570.

[5]Conzen PF,Fischer S,Detter C,et al.Sevoflurance provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery by-pass surgery[J].Anesthesiology,2003,99(4)：826-833.

[6]Wyers MC,Powell RJ,Nolan BW,et al.Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive mesenteric ischemia[J].J Vasc Surg,2007,45(2)：269-275.