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(1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院,黑龍江 齊齊哈爾 161000 E-mail：hzd06@163.com;2.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院,黑龍江 齊齊哈爾 161000)

需要手術(shù)治療的肺感染性疾病主要包括支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、炎性假瘤、肺結(jié)核球等。主要表現(xiàn)有反復(fù)咳嗽、咳膿痰、間斷咯血及慢性消耗等表現(xiàn)。具有病程長、反復(fù)發(fā)作、病變不斷擴(kuò)散,甚至大咯血致死的危險(xiǎn)。由于內(nèi)科保守治療效果差,反復(fù)發(fā)作,因此,很多學(xué)者[1,2]主張只要無明確的手術(shù)禁忌證,均應(yīng)予以積極的手術(shù)治療。根據(jù)病變涉及的范圍需要做肺葉或者肺段切除。肺感染性疾病,雖經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中有時也會因氣道堵塞而使患者窒息死亡,因此應(yīng)在雙腔氣管插管下手術(shù)[3]。

食管憩室是食管管壁全層或部分向腔外呈囊袋樣的病理性膨出,屬臨床較少見的食管良性疾病[4]。我院自2007～2010手術(shù)治療肺感染性疾病例53例,在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并中段食管憩室2例。均為牽引型真性憩室,其中1例誤診為下肺靜脈結(jié)扎。筆者就2例患者特點(diǎn)和術(shù)中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 1例男65歲,右肺下葉支氣管擴(kuò)張癥;1例女18歲,先天性左肺下葉囊腫。主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳膿性痰等肺部感染癥狀,病變局限于一個肺葉。2例患者均在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管憩室,1例憩室直徑1.2cm,長 4cm,壁厚,位于基底動脈干水平;1例直徑1.7cm,長3.5cm,壁薄,位于下肺靜脈水平,并與下肺靜脈前后重疊。2例憩室末端均與肺組織粘連緊密,術(shù)前沒有任何消化道癥狀。

1.2 治療及結(jié)果 2例患者均行肺葉切除術(shù),在手術(shù)游離血管過程中分離出肌性管狀組織,近端源于食管,遠(yuǎn)端與肺組織粘連緊密,其中1例與下肺靜脈極其相似,誤當(dāng)做肺靜脈結(jié)扎后始發(fā)現(xiàn)。2例均術(shù)中經(jīng)食管鏡證實(shí)為食管憩室并留置胃管,將憩室根部雙重結(jié)扎,遠(yuǎn)端未切除,包埋于縱膈胸膜內(nèi)。術(shù)后5天進(jìn)食,3個月后分別行鋇餐透視未見復(fù)發(fā)與食管狹窄等異常。

2 討論

食管中段憩室可以是膨出型或牽出型,多數(shù)是牽出型憩室,食管中段膨出型憩室與膈上憩室的病因和表現(xiàn)完全相似,而牽出型憩室是由于食管周圍組織慢性炎癥所引起的粘連和瘢痕性收縮,將局部食管壁牽出所致[5],它具有食管的全層組織,包括黏膜、黏膜下層和肌肉層。牽出型憩室多發(fā)生在氣管分叉部的食管前壁和右側(cè)壁。由于突出的憩室包括食管壁的全層,又名為真性食管憩室。除個別極大憩室外,很少引起癥狀,大多數(shù)不需要手術(shù)治療。本報(bào)告2例患者術(shù)前均沒有任何消化道癥狀,亦沒有相應(yīng)的輔助檢查,均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管憩室,對憩室本身治療無太大臨床意義,但對于肺感染性疾病手術(shù)過程中避免誤診和意外意義重大。本組1例開始誤認(rèn)為變異肺動脈,另1例誤當(dāng)做肺靜脈結(jié)扎,切斷前發(fā)現(xiàn)真正肺靜脈,險(xiǎn)些將肺靜脈做其他組織而離斷。

對于需要手術(shù)治療的肺感染性疾病,本組發(fā)現(xiàn)2例合并食管憩室并非偶然,對于牽引型憩室肺感染性疾病患者有發(fā)生的病因：食管周圍組織慢性炎癥所引起的粘連和瘢痕性收縮,將局部食管壁牽出,肺感染性疾病大部分為多年反復(fù)慢性感染,經(jīng)多年內(nèi)科保守治療無效后采取手術(shù)治療,所以在手術(shù)過程中應(yīng)留意是否合并食管憩室,發(fā)現(xiàn)類似血管樣管狀器官不要盲目判定為血管,否則容易遺漏真正的血管而造成大出血。合并的憩室大部分為細(xì)小管狀結(jié)構(gòu),不需要處理,否則切除后反而容易造成食管瘺等并發(fā)癥。如果處理在根部雙重結(jié)扎,包埋于縱膈內(nèi)即可。

[1]Zhang Z,Wu MB,KU EB,et al.The diagnosis and surgical treatnent of bronchieclasis[J].Chinese Journal of Surgery,2001,39(3)：237.

[2]G SG.The surgical management for bmnehiectasis[J].Chinese Journalof Thoracic and Cardiovascular Surgery,1995,11(4)：229.

[3]周美宏,劉獻(xiàn)武,周志強(qiáng),等.支氣管擴(kuò)張癥的外科治療[J].醫(yī)藥論壇雜志,2006,20(27)：101-102.

[4]王文勝,馬德茂,李哲,等.食管憩室的臨床特點(diǎn)及治療(附65例臨床分析)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,2(38)：211-212.

[5]孫衍慶.現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2000：838.