劉 丹 李為民

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，50多年來(lái)，世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和死亡率均迅速上升，死于惡性腫瘤的男性患者中肺癌已居首位。目前，肺癌患者的5年生存率仍不足15%，是人類生命的最大威脅之一［1］。肺癌高死亡率的主要原因是患者就醫(yī)時(shí)，往往已經(jīng)處于晚期，因此，探索高效、安全的檢測(cè)手段，提高肺癌早期診斷率，是改善肺癌患者生存及預(yù)后的重要途徑。

近年來(lái)，隨著肺癌研究領(lǐng)域的深入進(jìn)展，不斷出現(xiàn)新的診斷儀器應(yīng)用于臨床，提高了肺癌的早期診斷率，如正電子發(fā)射斷層攝影(positron emission tomography，PET)，經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)，超聲支氣管內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)，以及內(nèi)科胸腔鏡。目前已有許多研究評(píng)估過(guò)這些檢查方法在肺癌診斷和分期中的作用地位，本文僅就這些技術(shù)在肺癌早期診斷中的應(yīng)用和診斷價(jià)值做一簡(jiǎn)要綜述。

一、正電子發(fā)射斷層攝影(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)

PET-CT是于20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的，它是PET和CT兩種先進(jìn)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的新型影像設(shè)備。PET-CT能夠反映活體組織細(xì)胞的代謝功能。在肺部疾病中，尤其是對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［2］。PET-CT最常用的顯像劑是發(fā)射正電子的放射性核素18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，其結(jié)構(gòu)與天然葡萄糖的結(jié)構(gòu)類似，能夠滯留在細(xì)胞內(nèi)，而不會(huì)被完全代謝，因此評(píng)價(jià)細(xì)胞內(nèi)所滯留的18F-FDG量，可以反映細(xì)胞內(nèi)糖代謝的程度［3］。與正常細(xì)胞相比，肺癌細(xì)胞具有異常旺盛的糖酵解生物學(xué)特性，需要更多的糖原，而且攝取能力增強(qiáng)，因此可濃聚較多的18F-FDG。通過(guò)體外顯像儀探測(cè)18F-FDG所發(fā)射的γ射線而成像，可將腫瘤組織與良性病變及正常組織區(qū)分開(kāi)來(lái)，并定位18F-FDG攝取部位。從而達(dá)到診斷疾病和鑒別的目的。

PET-CT對(duì)于無(wú)法定性的肺部孤立性結(jié)節(jié)的診斷表現(xiàn)出較高的靈敏性。Hirai等［4］對(duì)57例經(jīng)胸腔鏡病理確診的孤立性結(jié)節(jié)患者行PET-CT檢查，結(jié)果顯示PET診斷的準(zhǔn)確性與敏感性明顯高于其他檢查，手術(shù)前使用PET-CT檢查可有效地減少不必要的手術(shù)。在縱膈淋巴結(jié)腫大患者中，PET-CT比傳統(tǒng)CT評(píng)估淋巴結(jié)性質(zhì)更敏感。文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果顯示，PET-CT對(duì)于縱隔淋巴結(jié)炎腫大診斷的敏感率和特異性分別為100%和78%。PET陰性預(yù)測(cè)價(jià)值受到許多因素影響，其中包括對(duì)FDG攝取活性，腫瘤部位等。某些非惡性腫瘤細(xì)胞也能夠增加FDG攝取，造成假陽(yáng)性，如肉芽腫病變、活動(dòng)性肺結(jié)核等。因此，PET-CT陽(yáng)性淋巴結(jié)患者仍需要排除淋巴結(jié)組織樣本良性病變。反之，糖代謝率低的肺癌細(xì)胞可能存在不攝取或者攝取量很少的情況，比如細(xì)胞分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢的細(xì)支氣管肺泡癌等，因此PET-CT也容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

PET-CT對(duì)小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)診斷價(jià)值的研究相對(duì)比較少，現(xiàn)有的一些研究結(jié)果因?yàn)闃颖玖肯鄬?duì)較少，結(jié)果也存在差異，因而對(duì)其在SCLC中的診斷價(jià)值尚難做出評(píng)估。PET-CT對(duì)于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感率和特異性均超過(guò)90%，盡管目前尚缺乏大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，也未常規(guī)使用PET-CT進(jìn)行診斷［5］。

二、經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)

TBNA是一種被廣泛應(yīng)用的支氣管內(nèi)鏡技術(shù)，用于氣管、支氣管黏膜下腫物以及氣管旁腫大淋巴結(jié)的活檢。由于TBNA技術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、涉及縱隔淋巴結(jié)區(qū)域廣、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，因此在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中也備受重視。Nazan Kacar等［6］采用TBNA及常規(guī)方法診斷95例黏膜下病變患者，結(jié)果顯示，TBNA診斷陽(yáng)性率為72.2%，顯著高于常規(guī)活檢，如果TBNA再結(jié)合常規(guī)活檢可將診斷陽(yáng)性率提高至83.3%。TBNA對(duì)于肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中也具有重要價(jià)值，CT和PET-CT檢查不能充分確定肺癌分期，只有病理活檢才能確認(rèn)診斷。縱隔鏡被認(rèn)為是淋巴結(jié)活檢的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷較大，可重復(fù)性差且合并癥多，而TBNA的創(chuàng)傷小、特異性高，盡管仍有氣胸、縱隔積氣，及出血等不良反應(yīng)，但是TBNA仍作為一種安全手段應(yīng)用于診斷縱隔淋巴結(jié)腫大。但是目前文獻(xiàn)報(bào)道其診斷價(jià)值差異較大，薈萃分析結(jié)果顯示TBNA的敏感性和特異性與淋巴結(jié)的大小和位置，以及操作者的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤類型、所使用的探針以及細(xì)胞學(xué)檢查等相關(guān)［2］。有文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，TBNA診斷率的特異性很高，但其敏感率僅為39%，而且取決于不同的患者群體［7］。

三、超聲支氣管內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)

為了克服盲法TBNA穿刺取樣，實(shí)時(shí)EBUS開(kāi)始應(yīng)用于臨床。超聲支氣管鏡是一種在支氣管鏡前端安裝了超聲探頭的設(shè)備，結(jié)合專用的吸引活檢針，可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下TBNA。EBUS搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時(shí)可幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。EBUS+TBNA的主要適應(yīng)證為:①肺癌患者淋巴結(jié)分期;②肺內(nèi)腫瘤的診斷;③診斷不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大;④縱隔腫瘤的診斷［8］。采用EBUS穿刺肺門和縱膈淋巴結(jié)(lymph nodes，LN)也可診斷肺癌。一項(xiàng)在502例縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大患者(淋巴結(jié)平均直徑1.6 cm)的臨床研究中顯示，穿刺了572個(gè)腫大淋巴結(jié)，診斷敏感性達(dá)94%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，且無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，同時(shí)，縱膈淋巴結(jié)分期的敏感率和特異性分別為94%和100%［9］。EBUS不僅可以應(yīng)用于縱膈及肺門淋巴結(jié)活檢，也可以用于毗鄰大氣道的肺內(nèi)腫瘤活檢。采用EBUS檢測(cè)19例患者的惡性腫瘤，除2例患者失敗外，其他17例患者的診斷都被手術(shù)結(jié)果所證實(shí)。EBUS對(duì)于惡性腫瘤的診斷的敏感率為93%，特異性高達(dá)100%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為96%［10］。EBUS對(duì)于氣管旁及隆突下侵襲腫瘤的診斷率也明顯優(yōu)于縱隔鏡(91%vs 78%，P=0.007)［11］。

四、內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy)

進(jìn)展期肺癌是胸腔積液的主要原因，當(dāng)胸水分析及胸膜活檢失敗時(shí)，就需要考慮胸腔鏡檢查。內(nèi)科胸腔鏡通過(guò)直視胸膜病變，可提高診斷的陽(yáng)性率，對(duì)癌性胸腔積液診斷率可達(dá)95%以上［12-14］。內(nèi)科胸腔鏡操作與外科胸腔鏡不同，不需要全麻和插管單側(cè)肺通氣，可在局麻下完成，相對(duì)簡(jiǎn)單易行。然而，盡管內(nèi)科胸腔鏡具有高度特異性，但始終不能夠作為不明原因胸腔積液的首選方法。目前，對(duì)于臨床上懷疑惡性胸腔積液的患者何時(shí)采用有創(chuàng)檢查尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。Ferrer等［15］研究分析了惡性胸腔積液患者臨床征象，這些患者經(jīng)胸腔鏡確診為惡性腫瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具備以下4個(gè)特點(diǎn)的患者經(jīng)胸腔鏡檢查證實(shí)為惡性腫瘤:①胸腔積液癥狀持續(xù)1個(gè)月以上;②無(wú)發(fā)熱;③血性胸腔積液;④胸部CT提示惡性腫瘤。所以，具備上述特點(diǎn)的患者可積極行胸腔鏡檢查，以免延誤診斷。

盡管診斷肺癌的新技術(shù)不斷進(jìn)步，但這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。因此，選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法，提高肺癌診斷率和正確分期，同時(shí)減少患者的創(chuàng)傷與醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到早期、適當(dāng)治療，將是改善肺癌患者5年生存率的重要策略。

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