韓秀慧 安林芝 安麗媛

1)河南焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院 焦作 454000 2)河南焦作市人民醫(yī)院 焦作 454000

脊髓損傷,尤其是高位頸部損傷(例如頸4、頸5損傷),常常由于肋間肌肉失去活動(dòng)而靠?jī)H存的膈肌運(yùn)動(dòng)來(lái)完成呼吸動(dòng)作,因而呼吸和咳嗽的力量減弱,痰不易咳出,久而久之,痰阻塞了支氣管、氣管,造成肺不張、肺炎而產(chǎn)生呼吸困難,甚至使病情惡化。肺部感染是頸髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,是頸脊髓損傷患者死亡的主要原因之一。因此,這類患者應(yīng)做好肺部功能的康復(fù)護(hù)理。我院骨科自2005-03～2010-03共收治頸脊髓損傷患者56例,通過(guò)有效的康復(fù)護(hù)理,臨床效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者56例,男35例,女21例;年齡16～75(平均45.5)歲。病因:外傷22例,頸椎病34例;完全脊髓損傷15例,不完全脊髓損傷41例。有2例由于呼吸衰竭而死亡;1例家屬放棄搶救自動(dòng)出院。本組均在全麻下42例行前入路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù),14例行后入路單(雙)開(kāi)門(mén)椎管減壓術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月～4 a,患者均有不同程度的功能恢復(fù),效果滿意。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 呼吸功能的訓(xùn)練 (1)鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、排痰、吹氣球,以促進(jìn)肺膨脹。(2)吸氣訓(xùn)練:護(hù)理人員用手掌輕壓患者緊靠胸部下方1/3處,交代患者全神貫注地吸氣。(3)呼氣訓(xùn)練:患者吸氣時(shí)用單手或雙手的方法在上腹部施加壓力,呼氣時(shí)突然松手來(lái)幫助患者維持正常的呼吸功能,預(yù)防和減少肺部感染。(4)腹式縮唇呼吸的方法:患者一手放胸前,一手放于腹部,吸氣時(shí)盡力挺腹,頭部不動(dòng),呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷,盡量將氣排出,呼吸按節(jié)律進(jìn)行,呼吸時(shí)間之比1∶2或1∶3;教會(huì)病人用鼻子吸氣,口呼氣,呼氣時(shí)將嘴唇皺起,如吹口哨使呼出的氣受到阻力,從而加強(qiáng)小氣道張開(kāi)的時(shí)間,幫助病人把痰液咳出。(5)膈肌力量訓(xùn)練:囑咐患者深呼吸,護(hù)士雙手至于劍突下或上腹部,在吸氣時(shí)同時(shí)施加一定的壓力。重復(fù)10～15次/d,可逐漸改善和增加膈肌的活動(dòng)。能坐的病人不宜久臥床,應(yīng)經(jīng)常取坐位多活動(dòng)雙上肢(主動(dòng)或被動(dòng))以利胸部被動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。

2.2 嚴(yán)密觀察患者的呼吸狀況 觀察呼吸的深淺度、頻率、節(jié)律,每4 h聽(tīng)診患者兩肺呼吸音,如有痰鳴音明顯的呼吸困難、口唇發(fā)紫、憋氣或者發(fā)燒、咳嗽,痰中有血絲或黏稠濃痰,應(yīng)立即通知醫(yī)生予以處理,不可延誤。

2.3 定時(shí)翻身扣背 由下而上,由兩側(cè)向中央,反復(fù)進(jìn)行5～10 min,為患者拍背時(shí)側(cè)臥≥90°[1],并由兩人進(jìn)行,一人拍背且用身體抵住患者軀干,一人雙手固定頭頸部,以免振動(dòng)致頸髓繼發(fā)損傷。然后讓患者做有效咳嗽,咳嗽前囑患者深吸氣后用力將痰咳出,咳嗽時(shí),護(hù)士將兩手固定在患者的胸部及上腹并輕度按壓,幫助增加胸廓運(yùn)動(dòng),有利于分泌物排出。應(yīng)避免限制呼吸的固定和綁扎,爭(zhēng)取早日活動(dòng)[2]。

2.4 霧化吸入 使用氧氣霧化吸入的方法起到稀釋痰液和局部排痰的作用。體位引流與有效吸痰相結(jié)合,有咳嗽反射的患者,在霧化吸入后,側(cè)體位給予叩擊背部,刺激咽部引起咳嗽反射,并指導(dǎo)有效地咳痰方法。對(duì)無(wú)力咳痰的患者,采用間歇吸痰的方法,將呼吸道的分泌物及時(shí)排出,正確吸痰,注意無(wú)菌操作;鼻吸痰管與氣管吸痰管分開(kāi)使用,吸痰時(shí)應(yīng)先吸凈口鼻分泌物,再吸氣管分泌物。在吸痰前后給予高流量的氧氣吸入,防止吸痰時(shí)發(fā)生低氧血癥。

2.5 合理使用抗生素 定期進(jìn)行痰培養(yǎng),及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。如有痰色變化,伴有發(fā)燒應(yīng)在醫(yī)生檢查后予以治療,使用有效抗生素控制感染。

2.6 加強(qiáng)口腔護(hù)理 對(duì)病人家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,每次用餐后漱口,早晚為病人做口腔護(hù)理,以預(yù)防呼吸道感染。注意臥室空氣清新、流通,但避免受涼,穿好衣服到戶外活動(dòng)最為適宜。部分高位頸髓損傷病人需氣管切開(kāi),使用呼吸機(jī)。特別要注意室內(nèi)空氣清潔和氣管套管、吸引導(dǎo)管的更換、清潔,避免肺部感染。

3 結(jié)果

本組56例患者2例因呼吸衰竭而死亡,1例家屬放棄搶救自動(dòng)出院,8例肺部感染得到控制,其余均未發(fā)生肺部感染。術(shù)后隨訪,患者均有不同程度的功能恢復(fù)。

4 討論

4.1 呼吸衰竭和呼吸道感染是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥人體有胸式呼吸和腹式呼吸,胸式呼吸由肋間神經(jīng)支配的胸間肌來(lái)完成。而腹式呼吸由膈神經(jīng)支配的膈肌收縮來(lái)完成。膈神經(jīng)主要由頸4組成。頸脊髓損傷,肋間肌全部麻痺,因此傷者能否生存取決于腹式呼吸能否存在。頸4以上的損傷,呼吸衰竭早期死亡;頸4以下的損傷,才能保留腹式呼吸。但由于胸式呼吸消失,呼吸非常費(fèi)力,呼吸表淺,無(wú)力咳痰,一般1周內(nèi)即產(chǎn)生墜積性肺炎。其結(jié)果因呼吸感染難以控制或痰濃堵塞而窒息死亡。

4.2 頸髓損傷致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙 頸髓損傷可導(dǎo)致支配呼吸肌神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,引起呼吸肌麻痹,造成呼吸困難,由于呼吸功能障礙,患者排痰能力下降,加上長(zhǎng)期臥床,抵抗力下降等因素,加深了肺部感染,如不能保持呼吸道通暢,感染就不能很好的得到控制,因此,采取有效地護(hù)理措施和方法,保持呼吸道通暢,輔助患者吸痰,及時(shí)清理呼吸道的分泌物,是預(yù)防和控制感染的重要措施。

4.3 腹式縮唇呼吸訓(xùn)練 可預(yù)防呼吸道塌陷,促使更多的肺泡參與交換,促進(jìn)肺內(nèi)血液循環(huán),同時(shí)進(jìn)行有效地咳嗽排痰動(dòng)作訓(xùn)練,有利于膨脹肺部,改善通氣和供氧,使患者能主動(dòng)排出呼吸道分泌物。

4.4 膈肌訓(xùn)練 高位脊髓損傷由于膈神經(jīng)受累,使膈肌運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙,加強(qiáng)膈肌力量訓(xùn)練,可增強(qiáng)膈肌的收縮力,增加膈肌運(yùn)動(dòng)幅度,改善呼吸困難癥狀。

4.5 脊髓損傷的康復(fù)時(shí)間 脊髓損傷康復(fù)在早期即應(yīng)開(kāi)始,在受傷后有兩種情況:一是需手術(shù)治療,二是保守治療。只要病情穩(wěn)定、無(wú)其他合并損傷,康復(fù)即應(yīng)開(kāi)始。有效地護(hù)理措施和方法的實(shí)施是頸髓損傷患者預(yù)防和控制感染的重要環(huán)節(jié)。

[1] 丁俊琴,趙莉.頸椎損傷患者臥位及翻身方法的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,9(23):852.

[2] 杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:198.