吳 艷，羅培芳，閆廷容，張 莉，王安素，李 金，曾 莉

出血是心臟直視手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，一般通過縫合多能控制。但對于一些暴露差、局部張力高、主動脈瘤壁薄弱,心肌組織脆弱且缺乏心外膜覆蓋部位的出血，則縫合止血往往很困難，勉強縫合有時可導(dǎo)致組織撕裂造成大出血。術(shù)中出血多能通過手指壓迫控制,根據(jù)其原理我們采用紗布壓迫來控制難治性出血,其臨床效果良好[1]。由于該止血方法可釀成再出血及引起感染等不良后果，一般不作為常規(guī)的止血手段，但是對于廣泛滲血及洶涌的滲血，如果出血處顯露困難難以直接修補，為減少再次轉(zhuǎn)機可能，可采用紗布填塞壓迫止血以保患者生命安全。方法是采用無菌干紗布或繃帶填塞壓迫，填塞處勿留死腔，要保持適當(dāng)?shù)膲毫?，填塞時紗布數(shù)及連接一定要絕對準(zhǔn)確可靠，填塞時要做到有序的折疊。觀察48h無活動性出血可拔出紗布[1]，并且做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備。我院于2010年7月28日采用紗布壓迫止血法成功搶救左房惡性腫瘤切除術(shù)后左房后壁廣泛滲血患者1例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 一般資料

患者男，52歲，因心悸、氣短20+d，心臟彩超提示“左房粘液瘤”，于2010年7月24日入院。醫(yī)療診斷：“左房粘液瘤”。積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。2010年7月28日在全麻體外循環(huán)心內(nèi)直視下行左房粘液瘤摘除術(shù)，術(shù)中探查見腫瘤已侵犯左房后壁，擴大切除部分左房行左房后壁重建術(shù)，停機后見左房后壁滲血較多，不能維持正常血壓，紗布加壓填塞后，出血明顯減少（每小時〈100mL），撤出紗布出血又增多。由于患者滲血多，紗布加壓止血效果明顯，繼續(xù)留置3塊紗布填塞左房后壁止血，紗布末端從劍突下引出固定，心包縱隔置入引流管各一枚后關(guān)胸。術(shù)畢返回重癥監(jiān)護室，給與止血、抗感染、強心、利尿等綜合治療，術(shù)后第一個24h引流280mL，第二個24h引流80mL，且為淡黃色液體，胸部裸露紗布無明顯滲血，于術(shù)后48h和72h分兩次拔出填塞左房后壁止血的3塊紗布，無出血表現(xiàn)。術(shù)后21d康復(fù)出院。

2 術(shù)后護理

2.1 維持循環(huán)穩(wěn)定

2.1.1 密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，積極防治心功能衰竭 術(shù)后持續(xù)心肺監(jiān)護，密切觀察心率、心律、動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）及經(jīng)皮血氧飽和度SPO2的動態(tài)變化，使心率維持在60~100次/min,ABP維持在90/60mmHg(1mmHg=0.133kpa),CVP維持在6~12cmH2O。

2.1.2 藥物支持治療的護理 心臟病體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)的影響，使術(shù)后病人的病理生理發(fā)生明顯變化，尤其在術(shù)后早期階段病情變化更大、更快[2]，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用血管活性藥，適當(dāng)補充血容量是保證循環(huán)持續(xù)穩(wěn)定的關(guān)鍵。

2.1.3 尿量的監(jiān)測 術(shù)后當(dāng)日準(zhǔn)確記錄每小時出入量，并使尿量維持在1~2mL/(kg.h)，當(dāng)尿量持續(xù)低于0.5mL/(kg.h)達2h時，及時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。為減少因靜脈注射利尿劑使尿量一過性增多，造成容量不足、血壓波動、血鉀下降，應(yīng)及時補充液體，定時抽血查動脈血氣分析，及時糾正低鉀血癥，維持血鉀在正常水平。

2.2 引流管的護理

2.2.1 保持管道的密閉和無菌 水封瓶放置的位置應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm；任何情況下水封瓶均不應(yīng)高于患者的胸腔。

2.2.2 維持引流通暢 引流的目的是為了排除心包、縱隔或胸腔內(nèi)的積血。由于紗布填塞后，心臟內(nèi)出血去纖維化作用受到影響，很容易形成血凝塊，發(fā)生心包填塞，為防止心包填塞，術(shù)后8h內(nèi)每15~30min就要擠壓引流管一次，保持引流通暢。嚴(yán)密觀察有無頸靜脈怒張、心率增快、血壓下降、中心靜脈壓增高等心包填塞的表現(xiàn)。

2.2.3 嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、水柱的波動范圍及引流量，每小時做好標(biāo)記 將布膠布寫上日期后平貼在引流量刻度的下方，并準(zhǔn)確記錄，在第一個5h，每小時引流液不應(yīng)大于100mL，24 h引流量400~500 mL[3]，如發(fā)現(xiàn)引流出大量血性液體或引流管被血塊堵塞，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理，同時觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等情況。

2.3 取填塞物的護理

2.3.1 出血觀察 觀察48h無活動性出血可在嚴(yán)密監(jiān)護下協(xié)助醫(yī)生松動紗布，分次取出。取紗布時可致再次出血，紗布取出后嚴(yán)密觀察切口敷料有無血性滲濕；保持心包、縱隔引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄每小時引流量。

2.3.2 鎮(zhèn)靜護理 取紗布時可致疼痛。同時患者高度緊張、煩躁不安會增加兒茶酚胺的分泌，使血壓升高，心率加快，加重病情，應(yīng)多與患者溝通，做好解釋工作，給予耐心細致的心理護理。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.3.3 預(yù)防心律失常 紗布填塞于左房后壁止血，取紗布時可刺激心臟，導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停。心臟病專科護士必須掌握臨床心電圖知識，選用波清晰的多參數(shù)監(jiān)護儀,持續(xù)監(jiān)測心律、心率及有創(chuàng)血壓變化，正確識別異常心電示波。備好各種急救藥品及除顫儀，發(fā)現(xiàn)心律失常，及時通知醫(yī)生，對癥處理。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 保持切口敷料干燥 紗布填塞壓迫法，可能引起感染，發(fā)現(xiàn)切口敷料滲濕立即給于更換，保持局部清潔是預(yù)防和控制感染的關(guān)鍵。

2.4.2 合理用藥，無菌操作 遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素的同時，各項護理措施嚴(yán)格無菌操作。

2.4.3 避免交叉感染 患者住重癥監(jiān)護室，嚴(yán)格控制探視人員人數(shù)和探視時間，每日開窗通風(fēng)2~3次，每次30min，動態(tài)消毒機消毒室內(nèi)空氣每日3次，每次2 h。接觸患者前后洗手或采用快速手消毒。

3 體會

心臟直視手術(shù)過程中，出現(xiàn)術(shù)區(qū)廣泛滲血，采用留置紗布填塞壓迫止血，其臨床效果良好，但紗布填塞于心包腔內(nèi)可造成心包容積縮小，限制心臟舒張，導(dǎo)致心包填塞；同時取紗布時可致再次出血及引起感染。術(shù)后護理應(yīng)特別注意維持患者循環(huán)穩(wěn)定，做好引流管護理，嚴(yán)密觀察有無心包填塞的表現(xiàn)，降低取紗布的應(yīng)激性及防治相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于病例有限，有待在今后工作中進一步探討此類患者的護理方法。

[1]程述森，石應(yīng)康，李德群，等.紗布填塞法控制心臟直視手術(shù)中難治性出血六例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，1999,03.053.

[2]汪曾煒,劉煒永,張寶仁.心血管外科手術(shù)學(xué)[M]第二版北京:人民軍醫(yī)出版社2005.6 164.

[3]范向丹，陳春英.97例心臟手術(shù)后護理體會[J].河南外科學(xué)雜志,2004,10（6）:82.