鮑慶華 邢東風 孔令常

鄭州市中醫(yī)院 鄭州 450052

自發(fā)性腦內(nèi)血腫為神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病，病死率和致殘率均較高。本文總結(jié)了我科2000－09～2010－03，共收治的4例慢性腦內(nèi)血腫病人的救治經(jīng)驗和原因分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男3例，女1例；年齡17～29歲。出血原因：4例均為自發(fā)性腦出血，未行腦血管造影及CTA檢查。出血部位：額葉出血1例，基底結(jié)區(qū)出血2例，顳葉出血1例；出血量30～40mL。

1.2 治療 先經(jīng)保守治療：20%甘露醇250mL靜滴30 min，呋塞米20mg靜脈推注，6h1次，控制輸液量2000mL左右，同時應(yīng)用抗生素及止血藥物。3～4d后患者意識障礙加重，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫量無明顯變化，但出血部位腦腫脹嚴重，同側(cè)腦室受壓消失，中線明顯向?qū)?cè)移位。急診行單純?nèi)ス前鍦p壓術(shù)，術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，意識清醒，但持續(xù)高顱壓、高血壓，腦膨出明顯，口服降血壓藥物效果不好。1個月后仍不能停用降顱壓藥物，頭顱CT示原出血部位圓形不規(guī)則、囊性占位，周圍水腫帶，腦室無擴大，局部腦組織向外膨出明顯。頭顱MR示囊性占位內(nèi)有囊性分割T1像低信號，T2像高信號。再次開顱探查見原血腫處形成囊性占位，囊內(nèi)為暗褐色液體，囊內(nèi)有分割，并有褐色血腫激化硬結(jié)（術(shù)后病理證實）。

2 結(jié)果

4例患者術(shù)后高顱壓癥狀立即消失，未再使用降顱壓藥物，血壓也逐漸正常，最終停用降血壓藥物。建議患者行全腦血管造影，均拒絕，僅半年后行顱骨修補術(shù)。

3 討論

自發(fā)性腦內(nèi)血腫為神經(jīng)外科常見病，出血原因很多如高血壓、動靜脈畸形、動脈瘤、海綿狀血管瘤，對于少量出血都采用保守療法，主要是靜脈應(yīng)用20%甘露醇和呋塞米，脫水、利尿降顱壓，同時應(yīng)用止血藥物，并控制輸液量，使血腫自行吸收。本組4例患者3例為內(nèi)科轉(zhuǎn)入，1例為外院轉(zhuǎn)入。出血量都在30～40mL，入院時GOS評分8～12分，經(jīng)保守治療后病情當天好轉(zhuǎn)，神智清楚；GOS評分恢復(fù)至15分，2～3 d后癥狀再次加重，意識障礙；GOS評分降至8分左右，轉(zhuǎn)來我科。因頭顱CT示腦水腫明顯，為保護腦組織單純行標準去骨板減壓術(shù)，后病情再次好轉(zhuǎn)，神智清楚，GOS評分恢復(fù)至15分，但降顱壓藥物不能撤掉，撤掉后即出現(xiàn)高顱壓癥狀，并且伴有高血壓，口服降血壓藥物效果不好，持續(xù)4～6周癥狀仍不能緩解，頭顱CT、MR示原出血部位囊性占位，遂再次開顱探查、清除血腫后，高顱壓、高血壓癥狀均好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理報告為激化及液化的血腫組織?；仡欉@4例患者的治療。（1）都相對比較年輕。（2）出血量都在30～40mL，介于可手術(shù)與可保守之間，并且都先采取了保守療法。（3）4例患者都足量應(yīng)用了甘露醇并且癥狀一度好轉(zhuǎn)后再次加重。（4）病情再次加重后頭顱CT、MR均提示局部腦水腫明顯，并單純行了標準去骨板減壓術(shù)。（5）4例患者術(shù)后均持續(xù)高顱壓、高血壓，再次開顱清除血腫后好轉(zhuǎn)。

分析原因：我們認為本4例患者，在保守治療的患者中，出血量都相對比較大而為了更好的控制顱內(nèi)壓，都足量應(yīng)用了20%甘露醇，而4例患者都相對比較年輕，對脫水的耐受性比較好，因此造成顱內(nèi)血腫部位血液循環(huán)比較差，錯過了血腫早期的液化吸收期，隨著纖維蛋白原的沉積和局部的炎性反應(yīng)，周圍形成了囊性包膜，變?yōu)槁阅X內(nèi)血腫［1］。機制與慢性硬模下血腫相似，它提示我們對于年輕的自發(fā)性腦內(nèi)血腫，出血量在30～40mL，有時候我們?yōu)榱吮苊馐中g(shù)而大量應(yīng)用脫水藥物，忽視了顱內(nèi)壓及腦灌注壓的監(jiān)測，而造成血腫部位腦血液循環(huán)障礙，錯過了血腫的液化吸收期，因此對于這類患者應(yīng)在嚴格監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦灌注壓的情況下應(yīng)用甘露醇，而不應(yīng)盲目擴大甘露醇的用量，如果單純脫水降顱壓效果不好，應(yīng)及早開顱手術(shù)，并盡量清除腦內(nèi)血腫。在保證腦灌注壓的前提下，充分內(nèi)外減壓。

［1］平海江 .慢性包膜性腦內(nèi)血腫9例誤診分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（6）：113.