逄 濤 張素芳 逄艷麗

1）鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科 鄭州 450000 2）中國長城鋁業(yè)公司總醫(yī)院 鄭州 450041

1 病例分析

患者，女，70歲，因“左側肩部上肢疼痛，無力1個月“為主訴收住神經(jīng)內科，1個月前患者出現(xiàn)左側肩部、左上肢疼痛無力，持續(xù)加重，頭顱CT未見異常。按“臂叢神經(jīng)炎”在康復科住院治療9d后好轉出院。后因左上肢較前變細就診神經(jīng)內科門診，以“左側臂叢神經(jīng)損傷原因待查”收住入院，病后體質量略有減輕，飲食睡眠等正常，既往間斷左側胸痛3 a，近10d偶有咳嗽，少量白痰，余無特殊病史。體格檢查：Bp 140／80mm Hg，輕度貧血貌，雙肺呼吸音粗，左側肩部肌肉、左上肢肌肉及左側大小魚際肌均有萎縮，左側肩部背部壓痛，左側上肢肌力Ⅵ＋級，雙側羅索里莫征陽性，雙側BabinsKi征（±），痛覺檢查無異常。入院后查胸部CT，雙肺野見模糊高密度陰影，左肺為甚，雙側肺門影不大，縱膈內未見明顯腫大淋巴結影，雙側胸膜無增厚，雙側胸腔無積液，考慮兩肺炎癥，拍片左肩關節(jié)、左肱骨、左尺撓骨未見異常，頸椎 MRI平掃，C3／4～C5／6椎間盤向后膨出，相應水平硬膜囊前緣稍受壓變形，頸髓內未見明顯異常信號影，心電圖正常，肌電圖左側小指展肌、拇指展肌、指總伸肌、肱二頭肌、岡上肌呈神經(jīng)源性改變，可見自發(fā)電位出現(xiàn)，以左手部肌肉多見，左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運動神經(jīng)CMAP波幅降低，正中神經(jīng)明顯，左尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度減慢，余未見異常，提示左臂叢神經(jīng)損傷。血常規(guī)：紅細胞2.9×1012個／L［（3.5～5）×1012／L）］，血紅蛋白92g／L（110～150g／L），紅細胞比積28.7（35% ～45%），尿 常 規(guī)：陰 血 （＋），pH 5.0，比 重1.030。血生化：總蛋白118.9g／L（66～87），白蛋白32.5g／L（34～48），白／球比例0.38（1.5～2.5）。腫瘤相關檢查：癌胚胎抗原1.9ng／mL，非小細胞肺癌相關抗原0.632ng／mL，均正常。神經(jīng)元特異性烯醇化酶16.06ng／mL（0～15.2）↑，尿微量白蛋白49.10mg／L（0～20），血清蛋白電泳：IgG 1.87g／L（7.0～16.0）↓，IgA 66g／L（0.7～4.0）↑，IgM 0.12g／L，補體C30.68g／L↓（0.9～1.8），補體C40.17 g／L正常，骨髓象：淋巴細胞比例減低，漿細胞比例占60%，易見雙核、多核、花形漿細胞。經(jīng)上述綜合檢查，診為多發(fā)性骨髓瘤并左臂叢神經(jīng)病變，經(jīng)對癥治療，左肩部上肢疼痛好轉，14d后轉腫瘤醫(yī)院進一步治療。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者中大約有43%可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，并發(fā)POEMS綜合征，可以有周圍神經(jīng)病變，單獨存在的典型周圍神經(jīng)病變少見。該患者不伴有器官腫大，內分泌失常，皮膚改變，故不支持POEMS綜合征。該病人以“左側肩部、背部疼痛無力”為首發(fā)癥狀，初期考慮為頸椎病，頸神經(jīng)根受壓，但肌電圖顯示病變比頸椎 MRI顯C3／4～C5／6壓迫病變范圍要廣泛，后實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿比重1.030，貧血，尿蛋白陽性，總蛋白118.9g／L增高，白蛋白32.5g／L偏低，血清蛋白電泳IgA 66g／L增高，讓我們想到是否存在異常蛋白血癥引起的周圍神經(jīng)損害，加上腫瘤相關檢查異常，考慮到是否為多發(fā)骨髓瘤，最后經(jīng)骨髓穿刺檢查證實。從上述病人診治過程中可得到以下啟示：以神經(jīng)病證為首發(fā)表現(xiàn)的MM診斷較困難，多數(shù)患者就診于康復科、神經(jīng)科，因此在臨床上遇到40歲以上出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)損害，同時伴有以下情況：（1）不明原因的蛋白尿，氮質血癥；（2）不明原因的全身骨痛，骨質破壞及病理性骨折；（3）不明原因的貧血和出血；（4）不明原因的ESR增快，血鈣增高；（5）不能用肝病和結締組織疾病解釋的肝功能異常和免疫球蛋白異常，應引起重視，及時作血尿免疫球蛋白紙電泳、骨髓細胞學檢查和骨骼X線檢查，以盡快確診是否為MM，診斷后及時治療可使病人的無病生存和總生存率延長。