任東波

吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000

我院采用體外沖擊波碎石手術(shù) (ESWL)治療尿路結(jié)石5年，機(jī)型為圍戶YC－9200?，F(xiàn)將有記錄及復(fù)診的病例統(tǒng)計(jì)300例分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男181，女119例，年齡18至75歲，其中30～45歲150例 (50%)。病程半年以上者占20%。發(fā)病當(dāng)日就診者280例。單發(fā)結(jié)石251例，變發(fā)結(jié)石49例。鹿角樣結(jié)石6例，腎盂結(jié)石5例，腎盞結(jié)石21例，腎盂腎盞結(jié)石10例。結(jié)石≥3厘米13例。輸尿管上段結(jié)石100例，中段結(jié)石98例，下段結(jié)石60例。

1.2 治療情況

①輸尿管結(jié)石1至2次粉碎者251例 (97%)。一例3次體外沖擊波碎石未見結(jié)石形態(tài)改變及石屑排出 (0.4%)，有6例2次碎石效果不準(zhǔn)，病人自動放棄 (2.3%)。

②鹿角樣結(jié)石均行3次體外碎石，3天內(nèi)排出粉末樣石屑，原結(jié)石雖有裂碎表現(xiàn)，均無明顯形態(tài)改變。病人不接受繼續(xù)體外碎石治療。中斷手術(shù)5例。術(shù)中見結(jié)石有裂隙改變，易取出。一例要求出院。

③腎盂結(jié)石最多碎石次數(shù)4次，第三次和第四次碎石相隔一個(gè)月。

④較大結(jié)石碎石后石街形成12例 (4%)。

⑤結(jié)石排凈情況:輸尿管結(jié)石在3個(gè)月內(nèi)排凈結(jié)石的180例 (70%)，腎盂結(jié)石及腎盞結(jié)石3個(gè)月排凈的10例(40%)。

⑥碎石后當(dāng)天出現(xiàn)肉眼血尿72例 (24%)，有10例肉眼血尿5天 (3.3%)。

⑦碎石后病人絞痛在2小時(shí)內(nèi)消失者180例 (60%)。⑧碎石后2天黑色大便1例。

2 討論

①從本組病例看，輸尿管結(jié)石的碎石效果最佳，消除疼痛快、碎石時(shí)間短、尿路排除結(jié)石時(shí)間早，3個(gè)月結(jié)石排凈率最高。多數(shù)病例在1～2次碎石后即可完成治療過程。腎盂腎盞結(jié)石碎石次數(shù)多、排石快、且在碎石過程中病人有不同程度疼痛感。鹿角樣結(jié)石病例碎石效果多不滿意。

②病例選擇:根據(jù)癥狀、超聲、化驗(yàn)?zāi)苊鞔_診斷，結(jié)石在1.0厘米以下的病例行急診碎石。腎內(nèi)結(jié)石最好收入院后再行碎石治療，因這類病人易出現(xiàn)肉眼血尿，病人常出現(xiàn)緊張恐懼感。入院后醫(yī)患頻繁接觸有利治療。腎內(nèi)大結(jié)石的病例應(yīng)拍X光片以確定形態(tài)，估計(jì)碎石成功的可能性有多大，應(yīng)掌握在2.5～3.0以下。根據(jù)本組病例的情況，鹿角結(jié)石最好直接手術(shù)治療，以免給病人造成痛苦及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

③較大結(jié)石碎石后易形成石街樣改變，稍大碎石塊在輸尿管最下端阻礙了其它石屑的排出。7天后再次對輸尿管下端石塊行碎石治療，輸尿管中石串粉末可陸續(xù)排出。重要一點(diǎn)就是首先粉碎最下端石塊，且不可在上端石串碎石，以免造成更明顯的石街。尤其注意的是已有石街形成，癥狀不明顯不愿接受再次碎石治療的病人。應(yīng)積極動員病人再次碎石，如果時(shí)間拖延，可使輸尿管肉芽組織增生，輸尿管壁周圍組織纖維化，結(jié)石碎屑更難排出，也可使同側(cè)腎的功能受損。

④碎石后疼痛多出現(xiàn)在沖擊波部位或腰酸絞痛。腎區(qū)疼痛是沖擊波對腎損傷階段所致，絞痛是石屑刺激輸尿管引起痙攣所致。腎區(qū)痛多可忍受，絞痛者肌注黃體酮40mg，如效果不顯可加肌注杜冷丁50mg～100mg。

⑤腎區(qū)碎石病人不同程度發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，是沖擊波對腎損傷所致，多數(shù)病例在1～2天之內(nèi)血尿自然消失。少數(shù)量大，色深的血尿病例需應(yīng)用止血抗炎藥物治療，3天內(nèi)肉眼血尿消失。3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)過肉眼血尿。偶有鏡下血尿。

⑥碎石后為加快石屑的排出，本組采取碎石后當(dāng)天盡量飲水2000毫升，30分鐘后肌注速尿20mg。本辦法碎石后前7天排石效果好，而7天后此法收效甚微。

⑦少數(shù)X光片顯影不清，超聲定位不準(zhǔn)確，而癥狀及化驗(yàn)又支持輸尿管結(jié)石的病例。本組采取輸尿管導(dǎo)管逆行插入，一是確定導(dǎo)管受阻位置，二是可觸動結(jié)石使之移動。然后繼續(xù)向上插入導(dǎo)管超過受阻區(qū)，注入造影劑，再拍X光片，以確定結(jié)石準(zhǔn)確位置，之后行體外碎石，效果明顯。