張澍 黃德嘉 華偉 沈法榮 王方正

代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專家工作組

1 背景

1.1 心力衰竭的流行病學(xué)及治療現(xiàn)狀

充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，是使患者喪失工作能力，具有較高患病率和死亡率的嚴(yán)重疾患。流行病學(xué)資料顯示：美國(guó)大約有500萬(wàn)人罹患心力衰竭，每年新增病例55萬(wàn)；全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2 250萬(wàn)，每年新增病例數(shù)約200萬(wàn)[1-3]。我國(guó)2003年一項(xiàng)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在35～74歲人群中，心力衰竭患病率為0.9%。按此比率推算，我國(guó)35～74歲人群中約有心力衰竭患者400萬(wàn)人[4]。心力衰竭的死亡率與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)。就中、重度心力衰竭而言，5年死亡率可達(dá)30%～50%[5]。與此同時(shí)，因心力衰竭相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)相當(dāng)巨大[6]。

幾十年來(lái)，隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，心力衰竭的治療取得了很大的進(jìn)展，然而仍有相當(dāng)數(shù)量患者療效不佳[7-8]。另一方面，鑒于傳統(tǒng)觀念、心臟供體有限及技術(shù)等原因，對(duì)晚期心力衰竭采用心臟移植療法受限。而20世紀(jì)90年代后期發(fā)展起來(lái)的起搏治療逐漸顯現(xiàn)出良好應(yīng)用前景。

1.2 心力衰竭起搏治療的發(fā)展過(guò)程

心臟起搏用于治療心力衰竭已有近20年的歷史，發(fā)展過(guò)程可分為四個(gè)階段：

第一階段：1990年Hochleitner首次提出使用雙腔起搏及短AV間期可以改善心功能，標(biāo)志著心臟起搏治療心力衰竭時(shí)代的開(kāi)始[9]。雖然隨后研究顯示療效不一[10-12]，但1998年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）起搏指南中仍將藥物難治性心力衰竭列為起搏的Ⅱb類適應(yīng)證[13]。2000年北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）最終否定了其療效，指出雙腔起搏用于充血性心力衰竭沒(méi)有臨床應(yīng)用價(jià)值。

第二階段：20世紀(jì)90年代初即開(kāi)展了三腔起搏的一系列基礎(chǔ)研究工作。直到1998年Daubert 首先成功地 經(jīng)心臟靜脈植入了左心室心外膜起搏電極導(dǎo)線，才實(shí)現(xiàn)了左、右雙心室同步起搏[14]，即后來(lái)稱為心臟再同步治療 （cardiac resynchronization therapy, CRT）。2001年，第一個(gè)商用雙心室起搏裝置在美國(guó)問(wèn)世，次年得到美國(guó)FDA批準(zhǔn)。期間及此后進(jìn)行了多個(gè)臨床試驗(yàn)，其結(jié)果證明左、右雙心室同步起搏可以改善伴有QRS時(shí)限延長(zhǎng)心力衰竭患者的心功能，提高其生活質(zhì)量[15-19]。為此，2002年ACC/AHA/NASPE將QRS時(shí)限延長(zhǎng)的心力衰竭列為雙心室同步起搏的Ⅱa類適應(yīng)證[20]。

第三階段：2003年JAMA發(fā)表的薈萃分析[21]、2003年的COMPANION[22]和2005年CARE-HF研究[23]表明，CRT不但能改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率，同時(shí)也能明顯降低心力衰竭患者的死亡率。基于此，2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治療指南[24,1]相繼將部分合并心臟不同步的心力衰竭列為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。

第四階段：2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南和2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南均將心功能不良、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降且QRS時(shí)限延長(zhǎng)的患者列為CRT治療的I類適應(yīng)證，再次充分肯定了CRT的治療意義。同時(shí)，基于日益豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就心房顫動(dòng)（房顫）患者、起搏依賴患者、CRTD等特定人群的適應(yīng)證進(jìn)行了界定，進(jìn)一步擴(kuò)大了CRT的適應(yīng)人群，拓展了CRT的適用范疇，提升了CRTD的應(yīng)用地位。

我國(guó)的CRT臨床治療工作始于1999年，最早由浙江醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院等先后開(kāi)展，植入量逐年提高，目前全國(guó)年植入量已超過(guò)500例[25-28]。為規(guī)范和促進(jìn)CRT在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用，2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)專門成立了CRT專家工作組，并于2006年制定并公布了國(guó)內(nèi)CRT治療指南，規(guī)范了CRT適應(yīng)證，促進(jìn)了CRT在國(guó)內(nèi)的推廣和應(yīng)用。

1.3 心臟再同步治療的工作原理

心力衰竭患者往往合并傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和/或室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步[29-31]。房室不同步常表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，左心房收縮結(jié)束與左心室收縮開(kāi)始不匹配，左心房收縮相對(duì)提前到心室快速充盈期，使左心室充盈減少[30]。PR間期延長(zhǎng)及左心室充盈減少引起二尖瓣功能障礙，導(dǎo)致二尖瓣反流，使心排出量下降。左右心室間不同步往往表現(xiàn)為左束支阻滯（LBBB），右心室收縮早于左心室，其收縮產(chǎn)生的壓力使得室間隔左移，左心室收縮延遲，心肌激動(dòng)時(shí)室間隔處于舒張期，此時(shí)左心室收縮產(chǎn)生的壓力使室間隔右移，導(dǎo)致室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，有效心排出量減少[31]。心力衰竭時(shí)左心室擴(kuò)張導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，引發(fā)左心室的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。提前激動(dòng)的心肌產(chǎn)生的收縮力較小，不能形成足夠的壓差而不能有效射血；延遲激動(dòng)心肌收縮產(chǎn)生的壓力將使得已開(kāi)始舒張的提早激動(dòng)心肌產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致收縮力減弱，心排出量下降[32]，同時(shí)舒張末容積增加，舒張亦不同步[33-34]。心室內(nèi)傳導(dǎo)異常在心電圖上常常表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)。既往關(guān)于心功能狀態(tài)、QRS時(shí)限及死亡率關(guān)系的研究表明：心功能越差，QRS時(shí)限越長(zhǎng)，死亡率越高[29,35]。QRS時(shí)限＞200 ms患者的死亡率是QRS時(shí)限＜90 ms患者死亡率的5倍[36]。

心臟再同步治療是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的同步性[37-39]。設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期可實(shí)現(xiàn)房室的同步運(yùn)動(dòng)，減少二尖瓣反流，延長(zhǎng)左心室充盈時(shí)間，恢復(fù)心房收縮對(duì)左心室充盈的貢獻(xiàn)。設(shè)定適當(dāng)?shù)氖议g間期，糾正左、右心室收縮的時(shí)差，從而避免室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，增加心排出量。此外，通過(guò)刺激左心室較晚激動(dòng)部位的心肌，CRT可使左心室心肌同步收縮，協(xié)調(diào)的向心運(yùn)動(dòng)以提高心臟的排血效率，同時(shí)改善左心室舒張功能。長(zhǎng)期應(yīng)用還可改進(jìn)神經(jīng)激素環(huán)境、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。

1.4 心臟再同步治療的臨床試驗(yàn)

為了獲得確切的CRT效果，同時(shí)也為制定和修改CRT適應(yīng)證指南提供詳實(shí)依據(jù)，美國(guó)和歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家先后組織和開(kāi)展了一系列臨床試驗(yàn)。

1.4.1 以心功能為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)

國(guó)外大型臨床研究[15-19]和國(guó)內(nèi)小規(guī)模研究[40-45]均表明，CRT可以改善心功能，增加6 min步行距離和峰值耗氧量，改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，降低住院率。長(zhǎng)期應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。代表性的臨床試驗(yàn)如下。

1.4.1.1 PATH-CHF（Pacing Therapies for Congestive Heart Failure）研究

即充血性心力衰竭起搏治療臨床研究[15]。是第一個(gè)單盲、隨機(jī)、交叉對(duì)照的臨床研究，研究始于1995年。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的中、重度心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)），竇性心律，PR間期≥150 mm，QRS時(shí)限＞120 ms。25例患者入選并完成了6個(gè)月隨訪。研究證實(shí)，CRT后左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末內(nèi)徑和容量顯著減小，LVEF顯著提高。不足的是研究樣本量太少，而且為單盲設(shè)計(jì)。

1.4.1.2 InSync研究

即心室多部位起搏治療充血性心力衰竭的多中心臨床研究[16]。該研究由歐洲和加拿大14個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加，為多中心、前瞻性、非隨機(jī)臨床研究，研究結(jié)果發(fā)表于1998年。入選標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF＜0.35， LVEDD＞60 mm，QRS時(shí)限＞150 ms。研究共入選81例心力衰竭患者，68例（84%）成功地經(jīng)冠狀靜脈竇途徑起搏左心室。平均隨訪10個(gè)月，證實(shí)CRT后心功能和生活質(zhì)量顯著改善，6 min步行距離增加。研究肯定了CRT改善心功能的療效和此治療手段的可行性。

1.4.1.3 MUSTIC （MUltisite STimulation in cardiomyopathy） 研究

即心肌病多部位起搏治療臨床研究[17-18]。該研究共由16個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心參加，為隨機(jī)、單盲、自身交叉研究，研究始于1998年3月。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或擴(kuò)張性心肌病，心功能Ⅲ級(jí)，LVEF＜0.35，LVEDD＞60 mm，竇性心律，QRS時(shí)限＞150 ms，無(wú)傳統(tǒng)起搏器適應(yīng)證。采用開(kāi)、關(guān)起搏功能各3個(gè)月的自身交叉對(duì)照方法。一級(jí)研究終點(diǎn)是6 min步行距離，二級(jí)研究終點(diǎn)是生活質(zhì)量、峰值氧耗量、心力衰竭惡化住院率、患者的治療意愿和死亡率。結(jié)果：48例心力衰竭患者完成了交叉和隨訪。6 min步行距離增加22%（399 m vs.326 m，P＜0.001），生活質(zhì)量提高32%（P＜0.001），峰值氧耗量增加8%（P＜0.03），住院率下降2/3（P＜0.05），85%的患者自愿接受起搏治療（P＜0.001）。結(jié)論：CRT可以顯著改善伴有室內(nèi)阻滯慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量[17]。

此后，MUSTIC研究擴(kuò)大了入選人群，并對(duì)12個(gè)月時(shí)的長(zhǎng)期療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果公布于2002年[18]。在前述入選人群基礎(chǔ)上追加了房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月并且依賴心室起搏的患者，要求右心室起搏時(shí)QRS時(shí)限＞200 ms。共有42例竇性心律患者和33例房顫患者完成了12個(gè)月隨訪。研究證實(shí)：CRT 植入和房顫患者的運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量和心功能均得到顯著改善。

1.4.1.4 MIRACLE（Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation）研究

即多中心InSync隨機(jī)臨床研究。此研究是在美國(guó)和加拿大進(jìn)行，為第一個(gè)雙盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究[19]。研究始于1998年11月，結(jié)果發(fā)表于2002年。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或非缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤0.35，LVEDD≥55 mm，QRS時(shí)限≥130 ms，6 min步行距離≤450 m。453例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組（225例）和CRT組（228例）。一級(jí)研究終點(diǎn)是心功能分級(jí)、生活質(zhì)量和6 min步行距離。結(jié)果：經(jīng)冠狀靜脈竇左心室起搏的成功率為92%（528/571）。與對(duì)照組相比，CRT組6 min步行距離增加（P＝0.005），心功能好轉(zhuǎn)（P＜0.001），生活質(zhì)量改善（P=0.001）；而且住院率和靜脈用藥率下降（P＜0.05）。證實(shí)了CRT對(duì)于伴有室內(nèi)阻滯中、重度心力衰竭患者的顯著療效。

鑒于心力衰竭患者心臟性死亡通常歸因于進(jìn)行性心力衰竭或心臟性猝死，而植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）能顯著減少猝死的發(fā)生率，故在CRT應(yīng)用的同時(shí)，也開(kāi)展了聯(lián)合CRT和ICD功能的CRT-D研究，如MIRACLE ICD[46]、CONTAK-CD研究[47]。這些研究也都肯定了CRT治療心力衰竭的顯著療效。1.4.2 以死亡率為研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)

涉及CRT對(duì)心力衰竭患者死亡率療效的研究主要包括。

1.4.2.1 薈萃分析

2003年JAMA雜志發(fā)表了一篇CRT療效的薈萃分析[21]。通過(guò)匯總CONTAK CD、InSync ICD、MIRACLE、MUSTIC 4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，證實(shí)CRT可以降低進(jìn)行性心力衰竭死亡率達(dá)51%（OR=0.49，95%可信區(qū)間0.25～0.93），全因死亡率也有降低趨勢(shì)（OR=0.77，95%可信區(qū)間0.51～1.18），具體表現(xiàn)為CRT組的死亡率較對(duì)照組減少23%。但本研究屬于回顧性研究。

1.4.2.2 COMPANION（Comparison of Medical Therapy，Pacing，and Defibrillation in Chronic heart Failure）研究

即心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和雙心室起搏加除顫器（CRT-D）治療對(duì)比研究[22]。該研究為多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，由128個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心參加。研究始于2000年1月，研究結(jié)果公布于2003年。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性或非缺血性心肌病，充分抗心力衰竭藥物治療3個(gè)月以上，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤0.35，竇性心律，QRS時(shí)限≥120 ms，PR間期＞150 ms，無(wú)傳統(tǒng)起搏器及ICD適應(yīng)證，既往12個(gè)月曾因心力衰竭住院。1 520例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為單純藥物治療組、藥物聯(lián)合CRT組和藥物聯(lián)合CRT-D治療組三組，進(jìn)行前瞻性隨訪。一級(jí)研究終點(diǎn)是全因死亡和/或心力衰竭導(dǎo)致住院的聯(lián)合事件，二級(jí)終點(diǎn)是全因死亡。研究證實(shí)：CRT與CRT-D均可減低全因死亡和/或心力衰竭導(dǎo)致的住院的聯(lián)合終點(diǎn)事件（CRT組下降34%，P＜0.002；CRT-D組下降40%，P＜0.001）。與單純藥物治療組相比，12月時(shí)CRT組的死亡率降低24%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059）。而CRT-D組的死亡率顯著下降，達(dá)36%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。結(jié)論：對(duì)于合并QRS時(shí)限延長(zhǎng)的心力衰竭患者，CRT可以降低其全因死亡和首次心力衰竭住院的聯(lián)合事件，聯(lián)合ICD將進(jìn)一步降低死亡率。

1.4.2.3 CARE-HF（Cardiac Resnchronization Heart Failure Trial）研究

即心臟再同步－心力衰竭研究[23]。該研究為一項(xiàng)具有里程碑意義的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、多中心研究，共有82個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心參加。研究始于2001年1月，研究結(jié)果在2005年公布。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；心力衰竭病史6周以上，充分抗心力衰竭藥物基礎(chǔ)上心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤0.35，身高校正的LVEDD≥30 mm；QRS時(shí)限≥120 ms。若QRS時(shí)限120～149 ms，還需滿足以下3條中的2條：（1）左心室射血前時(shí)限＞140 ms；（2）心室間機(jī)械延遲＞40 ms；（3） 左心室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲。一級(jí)研究終點(diǎn)是全因死亡和心血管事件導(dǎo)致的住院，二級(jí)終點(diǎn)是全因死亡等。研究共入選患者813例，隨機(jī)分為藥物治療組（404例）、藥物聯(lián)合CRT組（409例），平均隨訪29.4個(gè)月。發(fā)現(xiàn)：CRT組和單純藥物治療組的主要終點(diǎn)發(fā)生率分別為39%和55%（危險(xiǎn)比0.63，95%可信區(qū)間0.51～0.77；P＜0.001）。兩組死亡率分別為20%和30%（危險(xiǎn)比0.64，95%可信區(qū)間0.48～0.85，P＜0.002）。證實(shí)CRT除了降低室間機(jī)械延遲、收縮末容積指數(shù)以及二尖瓣反流、增加射血、改善癥狀和生活質(zhì)量之外，還可明顯降低全因死亡率達(dá)36%。

總之，以上研究均肯定了CRT降低死亡率的療效。

1.4.3 針對(duì)CRT特定人群開(kāi)展的臨床試驗(yàn)

1.4.3.1 針對(duì)輕度心功能不良患者開(kāi)展的研究

（1）REVERSE（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left Ventricular dysfunction）研究：即再同步治療逆轉(zhuǎn)左心室收縮功能不良患者的心肌重構(gòu)研究[48]。研究共納入610例心功能I或II級(jí)的心力衰竭患者，在成功置入CRT或CRT-D后隨機(jī)分為CRT打開(kāi)組和CRT關(guān)閉組。主要研究終點(diǎn)是心力衰竭臨床癥狀改善與否，次要終點(diǎn)是左室收縮末容積指數(shù)、心力衰竭住院率。研究證實(shí)，針對(duì)無(wú)癥狀或輕度心功能不良患者的CRT治療，可改善心力衰竭臨床癥狀，抑制心室重構(gòu)，改善心功能，延緩心功能不良發(fā)展進(jìn)程，即研究肯定了CRT在輕、中度心功能不良患者的療效。

（2）MADIT-CRT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy）研究：即心臟再同步聯(lián)合除顫器的多中心臨床研究[49]。研究共入選1 820例心功能I或II級(jí)、LVEF≤0.30、QRS時(shí)限≥130 ms的心力衰竭患者，隨機(jī)分為CRT-D（1 089例）和ICD組（731例）。主要研究終點(diǎn)是全因死亡或非致死性心力衰竭事件。平均隨訪2.4年，17.2%（187例）的CRT-D組患者發(fā)生了主要終點(diǎn)事件，包括36例死亡和151例次心力衰竭事件，而25.3%（185例）的ICD組患者發(fā)生了18例死亡和167例次心力衰竭事件。提示聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%，尤其是QRS時(shí)限≥150 ms的亞組患者。而且，CRT可顯著降低左心室容積、改善LVEF。研究提示：對(duì)無(wú)明顯心力衰竭癥狀，但射血分?jǐn)?shù)低下、QRS時(shí)限延長(zhǎng)的患者而言， ICD基礎(chǔ)上聯(lián)合CRT治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.3.2 針對(duì)QRS時(shí)限正常但有不同步證據(jù)的心力衰竭患者的RethinQ（The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd）研究

即窄QRS心力衰竭患者的CRT研究[50]。研究入選了QRS時(shí)限＜130 ms ，而超聲心動(dòng)圖或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步、LVEF≤0.35、心功能III級(jí)的心力衰竭患者172例，隨機(jī)分為CRT治療組及藥物治療組。主要研究終點(diǎn)是峰值耗氧量所提示的運(yùn)動(dòng)能力，次要終點(diǎn)包括生活質(zhì)量評(píng)分、心功能分級(jí)等。研究隨訪6個(gè)月，兩組主要終點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析顯示：QRS時(shí)限≥120 ms的亞組患者，CRT治療后峰值耗氧量顯著增加（P＝0.02），而QRS時(shí)限＜120 ms的亞組患者峰值耗氧量無(wú)增加（P=0.45）。即CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，提示超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在運(yùn)動(dòng)不同步的窄QRS心力衰竭患者不能從CRT治療獲益。

1.4.3.3 心臟運(yùn)動(dòng)同步性的評(píng)價(jià)PROSPECT（Results of the predictors of response to CRT）研究

即CRT療效預(yù)測(cè)因子研究[51]。研究入選498例心功能III或IV級(jí)、LVEF≤0.35、QRS時(shí)限≥130 ms的心力衰竭患者。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)采集并采用盲法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，涉及基于傳統(tǒng)和組織多普勒方法所得的12項(xiàng)超聲不同步指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)預(yù)測(cè)臨床綜合評(píng)分、左心室收縮末容積減小等研究終點(diǎn)的敏感性和特異性均有很大差異，觀察者間和觀察者內(nèi)變異度明顯（10%～15% vs.＞30%）。研究提示：目前尚無(wú)確切的機(jī)械不同步指標(biāo)可用于指導(dǎo)選擇CRT適應(yīng)人群，評(píng)價(jià)機(jī)械不同步的方法學(xué)有待進(jìn)一步論證，目前QRS時(shí)限仍是預(yù)示不同步的指標(biāo)。

1.4.3.4 評(píng)價(jià)房顫患者接受CRT聯(lián)合房室結(jié)消融治療療效的MILOS（Multicentre Longitudinal Observational Study）研究

即多中心縱向觀察研究[52]。研究納入植入CRT的1 285例患者，其中243例合并房顫。后者又分為CRT聯(lián)合室率控制組和CRT聯(lián)合房室結(jié)消融組。研究證實(shí)：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高存活率，主要是降低心力衰竭導(dǎo)致的死亡。

2 適 應(yīng) 證

2.1 適應(yīng)證分類標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 ACC/AHA/NASPE1991年將起搏治療的適應(yīng)證按其需要程度分為以下3類

Ⅰ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效。相當(dāng)于我國(guó)所謂的絕對(duì)適應(yīng)證。

Ⅱ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來(lái)的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖?jiàn)有分歧。Ⅱ類適應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/觀點(diǎn)的傾向性分為Ⅱa（意見(jiàn)有分歧，傾向于支持）和Ⅱb（意見(jiàn)有分歧，支持力度較差）兩個(gè)亞類。相當(dāng)于相對(duì)適應(yīng)證。

Ⅲ類適應(yīng)證 根據(jù)病情，專家們一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效，甚至某些情況下對(duì)患者有害，因此不需要/不應(yīng)該植入心臟起搏器。亦即非適應(yīng)證。

2.1.2 證據(jù)水平分類

A級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；

B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大規(guī)模非隨機(jī)研究；

C級(jí)：專家一致意見(jiàn)和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究。

2.2 國(guó)際心臟再同步治療適應(yīng)證的發(fā)展歷程

CRT改善心功能的療效得到臨床試驗(yàn)證實(shí)后，2002年ACC/AHA/NASPE共同制定的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南便將合并QRS時(shí)限延長(zhǎng)的心力衰竭列為CRT的IIa類適應(yīng)證。隨著CRT降低死亡率療效得到進(jìn)一步證實(shí)，近年來(lái)適應(yīng)證也發(fā)生了變化。2005年ACC/AHA、ESC制定的慢性心力衰竭治療指南中，均將伴有心臟不同步的心力衰竭列入CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。

2.2.1 2002年ACC/AHA/NASPE心臟起搏治療指南[20]

2002年10月，ACC/AHA/NASPE發(fā)表的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南中規(guī)定CRT的IIa類適應(yīng)證：心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，伴有室內(nèi)阻滯，QRS時(shí)限≥130 ms,LVEDD≥55 mm, LVEF≤0.35（證據(jù)水平：A）。

2.2.2 2005年ESC心力衰竭治療指南[24]

2005年5月，ESC將伴有心臟不同步的慢性心力衰竭列為CRTⅠ類適應(yīng)證。指出：射血分?jǐn)?shù)降低合并心臟不同步（QRS時(shí)限≥120 ms）的患者在充分藥物治療后仍有癥狀（心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療，以改善癥狀（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平：A），降低住院率（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平：A）和死亡率（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平：B）。

2.2.3 2005年ACC/AHA心力衰竭治療指南[1]

2005年8月，美國(guó)ACC/AHA在修訂的成人心力衰竭診斷與治療指南中的Ⅰ類適應(yīng)證：對(duì)于現(xiàn)時(shí)或之前有癥狀且伴L(zhǎng)VEF下降的患者，除非有禁忌證，凡是符合以下條件者均應(yīng)植入CRT：LVEF≤0.35，竇性心律，盡管使用了指南推薦的、充分的藥物治療，心功能仍為Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)癥狀，心臟不同步，即QRS時(shí)限＞120 ms。（證據(jù)水平：A）

2.2.4 2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南

2007年8月， ESC新公布的心臟起搏和再同步治療指南中CRT和CRT-D的適應(yīng)證為：充分抗心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上仍然存在癥狀的心力衰竭患者，心功能 III～I(xiàn)V級(jí)，LVEF≤0.35，左心室擴(kuò)大[在CRT對(duì)照試驗(yàn)中左心室擴(kuò)大應(yīng)用不同標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm；LVEDD＞30 mm/m2，LVEDD＞30 mm/m （身高）]，竇性心律，QRS時(shí)限≥120 ms。

Ⅰ類： CRT-P降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率（證據(jù)水平：A）。

Ⅰ類： CRT-D對(duì)于功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存期＞1年的心力衰竭患者是一種可接受的治療選擇（證據(jù)水平：B）。

2.2.5 2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南

ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了《2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》，對(duì)于CRT/CRTD的指南描述如下：

I類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS時(shí)限≥120 ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）

IIa類 （1）最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤0.35、QRS時(shí)限≥120 ms但房顫者可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）；（2）最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，若長(zhǎng)期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的。（證據(jù)水平：C）

2.2.6 2009年ACC/AHA成人心力衰竭診治指南修訂版

關(guān)于LVEF≤0.35、心功能III～I(xiàn)V級(jí)或心室起搏依賴患者的適應(yīng)證與2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南一致。就伴房顫心力衰竭、完全性右束支阻滯以及QRS時(shí)限無(wú)明顯延長(zhǎng)患者的適應(yīng)證未做具體界定。

2.3 我國(guó)的心臟再同步治療適應(yīng)證建議

我國(guó)開(kāi)展CRT已有10余年的歷史并有了一定的發(fā)展，自2006年國(guó)內(nèi)CRT治療指南制定后國(guó)際上相繼開(kāi)展了多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，尤其是針對(duì)諸如輕中度心功能不良、起搏依賴的患者等特定CRT治療人群進(jìn)行了深入研究，并修訂了有關(guān)CRT的指南。為闡明當(dāng)前CRT的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，規(guī)范適應(yīng)證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)再次組織了CRT專家工作組，討論并制定了本適應(yīng)證。根據(jù)ACC/AHA/HRS和ESC的指南，結(jié)合我國(guó)的情況，提出我國(guó)CRT治療的適應(yīng)證建議如下。

2.3.1 Ⅰ類適應(yīng)證

同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無(wú)ICD功能的CRT：（1）缺血性或非缺血性心肌??；（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能仍Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)；（3）竇性心律；（4）LVEF≤0.35；（5）QRS時(shí)限≥120 ms。

2.3.2 Ⅱa類適應(yīng)證

（1）慢性心房顫動(dòng)患者，符合Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無(wú)ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。

（2）LVEF≤0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級(jí)及以上。

（3）LVEF≤0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能Ⅲ級(jí)及以上。

（4）充分藥物治療后心功能Ⅱ級(jí)，LVEF≤0.35，QRS時(shí)限≥120ms。

2.3.3 Ⅱb類適應(yīng)證

最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35、心功能I或II級(jí)的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長(zhǎng)期心室起搏可考慮植入CRT。

2.3.4 Ⅲ類適應(yīng)證

心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。

2.4 討論

2.4.1 關(guān)于ICD后備支持

充血性心力衰竭心臟性死亡的原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和/或心臟性猝死。一方面，臨床研究證實(shí)，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能，并可降低進(jìn)行性心力衰竭導(dǎo)致的死亡[21,23]。同時(shí)，心臟性死亡的另一原因—心臟性猝死的發(fā)生又可被ICD有效預(yù)防[20]。另一方面，相當(dāng)一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，而CRT可使這一部分患者心功能得到改善，心臟重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，從而可能減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)[53]。因此，理論上講同時(shí)具備CRT和ICD的CRT-D是最佳治療方案。

MADIT-Ⅱ臨床試驗(yàn)入選了1 232例既往有心肌梗死病史、LVEF≤0.30的患者，不需要電生理檢查誘發(fā)室性心律失常。隨機(jī)分為ICD組（742例）和傳統(tǒng)藥物治療組（490例）。證實(shí)：ICD能有效降低心肌梗死后心功能不良患者的死亡率達(dá)31%[54]；SCD-HeFT試驗(yàn)入選了心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，LVEF≤0.35的心力衰竭患者，證實(shí)與胺碘酮、對(duì)照組相比，ICD組5年死亡率下降23%[55]。此外，COMPANION試驗(yàn)證實(shí)，CRT-D降低死亡率的療效高于單純CRT，表現(xiàn)為12月時(shí)死亡率降低43%[22]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合MIRACLE ICD、CONTAK CD和小樣本研究結(jié)果，2005年ESC心力衰竭治療指南指出：心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、LVEF≤0.35且QRS＞120 ms的癥狀性心力衰竭可植入具有雙心室起搏功能的ICD，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa類適應(yīng)證，證據(jù)水平B級(jí)）。近期，MADIT-CRT研究證實(shí)，與單純ICD治療相比，CRT-D治療可降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%，尤其是QRS時(shí)限≥150 ms的亞組患者，再次充分肯定了ICD在心力衰竭患者中應(yīng)用的必要性和療效。正如2008年ACC/AHA/HRS器械治療指南中所示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)小于35%的缺血性或非缺血性心肌病患者，推薦預(yù)防性植入ICD，預(yù)防心臟性猝死（Ⅰ類適應(yīng)證）。此外，凡符合CRT植入適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡可能植入具有除顫功能的CRT-D。此適應(yīng)證的推出大大提升了CRTD的應(yīng)用地位。目前國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為：符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者，應(yīng)盡量植入帶有除顫功能的CRT-D。

2.4.2 伴有右束支阻滯的心力衰竭患者是否需要CRT

大多數(shù)心力衰竭的主要病理生理學(xué)改變發(fā)生在左心室，左心室室內(nèi)阻滯是導(dǎo)致心臟不同步的主要機(jī)制。但近10%心力衰竭患者的ECG表現(xiàn)可以是右束支阻滯（RBBB），而且研究亦證實(shí)RBBB同樣會(huì)引起心臟運(yùn)動(dòng)的不同步[17,22,56]。盡管回顧性和小樣本研究提示部分合并RBBB的心力衰竭患者可受益于CRT[57-58]，但COMPANION[22]、CONTAK CD亞組研究[47]及小規(guī)模薈萃分析[59]結(jié)果顯示該人群獲益不大。此外，MIRACLE和CONTAK-CD研究的薈萃分析整合了61例RBBB患者，隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)RBBB患者無(wú)法從CRT中獲益。因此，合并RBBB心力衰竭患者究竟能否從CRT受益尚存爭(zhēng)議。而且，目前沒(méi)有明確證據(jù)表明RBBB與心力衰竭、猝死有關(guān)。但是，若患者符合CRT的其他適應(yīng)證而表現(xiàn)為RBBB，也不排除行CRT治療。

2.4.3 心房顫動(dòng)并符合Ⅰ類適應(yīng)證其他條件者的心臟再同步治療

研究顯示，房顫在不同程度心力衰竭患者中的發(fā)生率為10%～50%，并且隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加[60]。因此，合并房顫的心力衰竭患者是不可忽視的一個(gè)群體。研究發(fā)現(xiàn),房顫患者雙室起搏率越高，CRT療效可能越好。當(dāng)藥物治療無(wú)法達(dá)到較高雙室起搏率時(shí)，審慎地采用房室結(jié)消融術(shù)使患者盡可能達(dá)到100%的雙室起搏率或許更有效。目前，“射頻+CRT”的療效已得到臨床試驗(yàn)的證實(shí)。Leon[61]和Valls-Bertault V[62]分別觀察了房顫患者“射頻+CRT”治療的療效，證實(shí)那些既往已行房室結(jié)射頻消融聯(lián)合右室起搏治療的房顫患者，將起搏系統(tǒng)升級(jí)為CRT后生活質(zhì)量和心功能顯著改善。MUSTIC亞組研究[63]亦提示：對(duì)于合并房顫的心功能不良患者而言，房室結(jié)消融聯(lián)合再同步起搏治療可以提高活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)小樣本研究亦證實(shí)該治療的有效性[64-65]。近期公布的MILOS研究證實(shí)：與單純CRT治療相比，CRT聯(lián)合房室結(jié)消融可顯著提高心力衰竭患者存活率，主要是降低心力衰竭導(dǎo)致的死亡[52]。其原因推測(cè)是由于房室結(jié)消融可保證100%的雙心室起搏，從而使CRT的治療療效得以充分發(fā)揮。在2008ACC/AHA/HRS器械治療指南中，強(qiáng)調(diào)了對(duì)于心律為房顫節(jié)律者，若滿足LVEF、心功能和QRS時(shí)限指標(biāo)仍可考慮植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的應(yīng)用地位。需要注意的是，房室結(jié)消融會(huì)人為促使房顫患者形成起搏器依賴，因此在大規(guī)模應(yīng)用前，應(yīng)有設(shè)計(jì)嚴(yán)密的大規(guī)模臨床研究結(jié)果支持。

2.4.4 QRS時(shí)限＜120 ms并符合Ⅰ類適應(yīng)證其他條件者的心臟再同步治療

有研究表明，部分QRS時(shí)限正常者的心臟運(yùn)動(dòng)可能存在不同步現(xiàn)象[66]。此外，按照CRT入選標(biāo)準(zhǔn)的QRS時(shí)限延長(zhǎng)進(jìn)行的CRT治療，仍有20%～35%的患者療效不佳，其原因可能是術(shù)前不存在心臟不同步[19,67]。因此認(rèn)為僅以一項(xiàng)電學(xué)指標(biāo)，即QRS時(shí)限，似乎不能敏感和特異的反映機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步。當(dāng)然，更多的證據(jù)表明：機(jī)械不同步與QRS時(shí)限正相關(guān)，即QRS時(shí)限越長(zhǎng)，存在不同步的比例越高。因此目前仍將QRS時(shí)限≥120 ms作為不同步的指標(biāo)。對(duì)于QRS時(shí)限＜120 ms又合并心功能不良，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖指標(biāo)判斷存在不同步而行CRT治療的小規(guī)模研究提示，此類患者可獲益于CRT治療，表現(xiàn)為同步性改善，左室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)[68]。然而，迄今關(guān)于窄QRS心力衰竭患者的最大規(guī)模臨床試驗(yàn)——RethinQ 研究顯示：CRT治療未能使窄QRS心力衰竭患者獲益[50]。但研究存在以下問(wèn)題：（1）研究應(yīng)用組織多普勒評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)不同步，而該指標(biāo)的敏感性和特異性存在爭(zhēng)議。（2）隨訪時(shí)間僅6月，不足以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。（3）研究終點(diǎn)——峰值耗氧量系主觀指標(biāo)，不足以確切評(píng)價(jià)CRT療效。鑒于上述不足之處，針對(duì)窄QRS時(shí)限心力衰竭患者是否應(yīng)接受CRT治療仍有待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。臨床實(shí)踐中推薦根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)判。

2.4.5 右心室起搏依賴合并心功能不良者的心臟再同步治療

傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏造成類似LBBB的電激動(dòng)順序，導(dǎo)致心臟不同步運(yùn)動(dòng)。由于左心室激動(dòng)和收縮延遲，使得二尖瓣反流加重、心肌耗能增加、心排出量下降。因此，長(zhǎng)期右心室起搏將導(dǎo)致心功能惡化，尤其是那些心室起搏依賴者[69]。

基于此，對(duì)于起搏器植入前即已存在心功能不良，同時(shí)預(yù)期屬于心室起搏依賴的患者，為避免右心室起搏導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化，CRT是一值得推薦的方法。目前正在開(kāi)展的BLOCK HF 研究旨在評(píng)價(jià)右心室心尖部起搏和雙心室起搏對(duì)心室起搏依賴的輕中度心力衰竭患者（LVEF≤0.50、心功能I～I(xiàn)II級(jí)）預(yù)后的差別[70]。研究納入了因房室阻滯植入起搏器、心功能I～I(xiàn)II級(jí)、LVEF≤0.50的患者。隨機(jī)分為右心室心尖部起搏和雙心室起搏組，研究終點(diǎn)為全因死亡率、心功能惡化相關(guān)的急診事件和左心室收縮末容積指數(shù)（LVESV）增加≥15%的聯(lián)合終點(diǎn)。BIOPACE試驗(yàn)將入選符合常規(guī)起搏適應(yīng)證，但尚無(wú)心功能不良的患者[71]。旨在評(píng)價(jià)采用雙心室起搏是否可預(yù)防心臟不同步性，能否改善臨床結(jié)果。上述研究正在進(jìn)行，但若研究得出陽(yáng)性結(jié)論，即CRT治療組獲益更大，則將大大拓寬CRT的應(yīng)用領(lǐng)域，將CRT提升為心力衰竭的一級(jí)預(yù)防手段。

此外，包括RD-CHF在內(nèi)的研究證實(shí)，傳統(tǒng)右心室起搏升級(jí)為雙心室起搏可明顯改善患者的心功能、運(yùn)動(dòng)耐量和心室收縮不同步狀態(tài)[57,72,73]。目前認(rèn)為，因心動(dòng)過(guò)緩而植入起搏器的患者（常規(guī)起搏器適應(yīng)證），出現(xiàn)或合并心力衰竭，需盡早升級(jí)為雙心室起搏。右心室起搏升級(jí)為雙心室起搏是安全可行的，可改善心力衰竭癥狀和住院率，改善心功能，預(yù)防房性心律失常發(fā)生。

2.5 超聲心動(dòng)圖在心臟再同步治療中的應(yīng)用價(jià)值

超聲心動(dòng)圖被廣泛應(yīng)用于CRT中，如：植入術(shù)前患者的篩選，術(shù)中電極導(dǎo)線位置的放置，術(shù)后起搏器參數(shù)的優(yōu)化調(diào)整以及療效評(píng)價(jià)。常規(guī)超聲心動(dòng)圖主要用于心臟結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)定，如：LVEF、LVEDD等的測(cè)定。正如適應(yīng)證中所規(guī)定，施行CRT的前提之一是LVEF≤0.35。而且，CRT術(shù)后療效的評(píng)價(jià)，如代表心功能的LVEF是否提高，代表左室重構(gòu)的LVEDD是否縮小等都要借助超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，諸如組織多普勒等超聲手段可用于評(píng)價(jià)心臟運(yùn)動(dòng)不同步性。然而，盡管目前關(guān)于應(yīng)用超聲識(shí)別運(yùn)動(dòng)不同步進(jìn)而指導(dǎo)施行CRT治療、應(yīng)用超聲指導(dǎo)CRT參數(shù)優(yōu)化等方面的研究甚多，且大部分得出超聲有助于提高CRT治療反應(yīng)率的結(jié)論，但不足之處均為小規(guī)模、單中心研究。最近公布的PROSPECT研究提示：超聲技術(shù)識(shí)別的運(yùn)動(dòng)不同步在指導(dǎo)CRT治療的價(jià)值是有限的，目前尚無(wú)確切的機(jī)械不同步指標(biāo)可用于指導(dǎo)篩選CRT適應(yīng)人群，評(píng)價(jià)機(jī)械不同步的方法學(xué)有待進(jìn)一步論證[51]。

3 植 入 技 術(shù)

3.1 所需操作環(huán)境和器械

CRT植入操作需要由資深的起搏電生理醫(yī)生完成。為提高CRT植入成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，積極制定并推廣“介入操作準(zhǔn)入制”勢(shì)在必行。除了與常規(guī)起搏器植入相同的操作環(huán)境和器械要求外，CRT植入強(qiáng)調(diào)要有較強(qiáng)的心外科后備，必要時(shí)能迅速獲得急救支援；而且還需配備左心室導(dǎo)線推送系統(tǒng)、左心室造影系統(tǒng)和/或可操縱尖端角度的心內(nèi)標(biāo)測(cè)或消融電極導(dǎo)管等。

3.2 規(guī)范操作過(guò)程

術(shù)前積極糾正心功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡，簽署知情同意書(shū)。術(shù)中體表12導(dǎo)心電示波、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)并建立靜脈通道。此后按常規(guī)起搏器操作完成靜脈穿刺和導(dǎo)線植入。按照術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和難易程度，建議先左后右，依次選取鎖骨下靜脈穿刺、頭靜脈分離暴露后直視下穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺。反復(fù)穿刺失敗應(yīng)考慮經(jīng)手部外周靜脈推注造影劑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管畸形。穿刺成功后，按常規(guī)操作植入電極導(dǎo)線。

除右房、右室電極導(dǎo)線外，CRT還需要植入起搏左心室的電極導(dǎo)線。目前就導(dǎo)線植入順序尚有不同意見(jiàn)。一方面：對(duì)于沒(méi)有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心力衰竭患者，左心室電極導(dǎo)線植入失敗意味著放棄CRT治療，因此最好是在左心室電極導(dǎo)線定位成功后再植入右房、右室電極導(dǎo)線以避免造成器材浪費(fèi)。但另一觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該首先定位右心室電極導(dǎo)線，以防后續(xù)操作的機(jī)械刺激在原有LBBB基礎(chǔ)上引發(fā)一過(guò)性雙側(cè)束支阻滯而威脅患者安全。但不管怎樣的植入順序，最關(guān)鍵的是如何成功植入左心室電極導(dǎo)線。

最常用的左心室電極導(dǎo)線的植入方法是經(jīng)冠狀靜脈竇至心臟靜脈。經(jīng)冠狀靜脈竇至心臟靜脈起搏左心室的操作主要包括：冠狀靜脈竇插管、冠狀靜脈竇及心臟靜脈的逆行造影、選擇合適的心臟靜脈并定位左心室電極導(dǎo)線于靶靜脈。目前推薦盡量將電極導(dǎo)線植入至心臟側(cè)后靜脈、側(cè)靜脈或者超聲心動(dòng)圖提示激動(dòng)最延遲部位。研究證實(shí)，在最晚激動(dòng)位點(diǎn)處的起搏可提高CRT療效[74-75]。到位后按常規(guī)方法行起搏閾值、阻抗和感知性能測(cè)試，各項(xiàng)參數(shù)滿意且5V起搏不引起膈肌跳動(dòng)視為定位成功?？山邮艿淖笮氖译姌O導(dǎo)線參數(shù)如下：起搏閾值≤3.5V或比起搏器的最大輸出電壓低2V且不會(huì)因電壓過(guò)高引發(fā)膈肌刺激；R波振幅最好≥5.0 mV；阻抗300～1000 Ω，可有30%上下的波動(dòng)。如左心室電極導(dǎo)線定位失敗，有條件時(shí)可以行外科手術(shù)植入左心室心外膜電極導(dǎo)線。

目前報(bào)道的C R T左心室電極導(dǎo)線植入成功率不一，國(guó)外大型臨床試驗(yàn)的植入成功率為8 4%～9 3%[16-17,19,22]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的成功率為85%～95%[76-77]。不成功的原因主要是心臟靜脈本身變異較大，其他原因有心臟靜脈先天畸形、心臟擴(kuò)大轉(zhuǎn)位難以尋找冠狀靜脈竇口、術(shù)者技術(shù)水平及操作系統(tǒng)不完善等。因此，充分了解衰竭心臟的解剖結(jié)構(gòu)、掌握一定的操作技巧對(duì)于順利、安全、有效的實(shí)施CRT治療至關(guān)重要。相信隨著植入經(jīng)驗(yàn)的積累、新型導(dǎo)線的研發(fā)、導(dǎo)引系統(tǒng)和導(dǎo)線傳送裝置的更新，CRT植入成功率將大大提高。

3.3 植入操作相關(guān)的并發(fā)癥

作為CRT治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，植入左心室電極導(dǎo)線操作復(fù)雜、技術(shù)難度大，加之手術(shù)對(duì)象為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，手術(shù)危險(xiǎn)明顯高于普通起搏器手術(shù)。除了DDD起搏器植入術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥外，CRT獨(dú)特的并發(fā)癥主要與左心室電極導(dǎo)線定位過(guò)程有關(guān)，如冠狀靜脈竇夾層、穿孔、心包填塞等。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)117例CRT植入術(shù)并發(fā)癥的研究[76]顯示，冠狀靜脈竇夾層、膈肌刺激、電極導(dǎo)線脫位的發(fā)生率分別為3.4%、1.7%和1.7%。冠狀靜脈竇夾層和穿孔的后果通常不會(huì)很嚴(yán)重，仍可成功植入CRT。若出現(xiàn)左心室導(dǎo)線脫位，多需再次手術(shù)調(diào)整其位置，否則將失去CRT療效。建議術(shù)前制定好各種應(yīng)急措施，術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。一項(xiàng)關(guān)于MIRACLE、MIRACLE-ICD和InSync Ⅲ研究2 078例患者的經(jīng)靜脈植入CRT裝置結(jié)果的薈萃分析證實(shí)，CRT植入成功率為91.6%（1 903/2 078），植入所需時(shí)間2.3～2.8 h，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率8.8%～21.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.6%～11.9%，共有8%的患者需要再次手術(shù)以治療導(dǎo)線脫位、心外刺激或感染事件。提示經(jīng)靜脈植入CRT系統(tǒng)是安全、容易耐受的，植入成功率高，并將隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的積累和新技術(shù)的應(yīng)用而逐漸提高。

4 程控

CRT的程控復(fù)雜，難度大，但正確的程控對(duì)于CRT安全、有效的發(fā)揮療效十分重要。有鑒于此，臨床醫(yī)師必須掌握該項(xiàng)技術(shù)。目前多將起搏器的程控分為以下四部分：

4.1 常規(guī)起搏參數(shù)程控

通過(guò)詢問(wèn)起搏器可以獲得電池狀態(tài)、導(dǎo)線參數(shù)及程控狀態(tài)等信息。一般情況下，脈沖發(fā)生器的工作壽命跨度在4～7年。多數(shù)起搏器有電池剩余壽命顯示，可以幫助醫(yī)生在后期確定隨訪日期。通過(guò)測(cè)試起搏閾值、感知和阻抗，并與以往的測(cè)試參數(shù)比較，確定適宜程控值。一般來(lái)說(shuō)，起搏器植入后可有急性閾值增高，然后回降到接近植入時(shí)的水平。輸出電壓的設(shè)置一般是閾值的2倍以上。一般要求心房起搏閾值＜1.5 V，電流＜3 mA，P波振幅≥ 2.0 mV；右心室起搏閾值＜1.0 V，電流＜2 mA；R波振幅≥5mV；左心室起搏閾值＜3.5 V，電流＜6～7 mA。導(dǎo)線阻抗300～1000 Ω，可有30%上下的波動(dòng)。

4.2 同步化參數(shù)程控

4.2.1 起搏方式

CRT可以選擇進(jìn)行單純右心室（RV-only）起搏，單純左心室（LV-only）起搏和雙心室起搏（RV+LV）。RV-only 和LV-only 起搏方式可對(duì)每個(gè)心室的起搏功能進(jìn)行獨(dú)立的評(píng)判，而RV+LV雙心室起搏是推薦的同步化起搏方式。

4.2.2 左心室起搏極性

目前的裝置大多能提供LV單極、LV雙極和由LV頭端至RV環(huán)狀電極之間的雙極起搏（LVtip/RVring ）三種方式。如果右心室電極導(dǎo)線為雙極，起搏極性可程控為L(zhǎng)Vtip/RVring，這樣可以最大限度的減少囊袋以及膈肌刺激；但需注意避免發(fā)生右心室陽(yáng)極奪獲。

4.2.3 心室感知極性

目前的裝置多能提供右心室感知、左心室感知和雙心室感知三種情況（RVtip/LVtip）。將感知程控為RVtip/LVtip，同時(shí)打開(kāi)心室感知反應(yīng)（Ventricular Sense Response）時(shí)，AV間期內(nèi)發(fā)生心室事件時(shí)雙心室仍能保持同步。對(duì)起搏依賴（心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯）的患者，推薦用RV感知，直到左心室電極導(dǎo)線穩(wěn)定為止（3～6個(gè)月）。因?yàn)樵谧笮氖译姌O導(dǎo)線不穩(wěn)定期，如果程控為L(zhǎng)V感知或RVtip/LVtip，一旦左心室電極導(dǎo)線移位至能感知心房電位處，將導(dǎo)致心室輸出抑制。單純左心室感知僅用于幫助評(píng)價(jià)左心室功能，不作常規(guī)使用。

4.2.4 心室間不應(yīng)期（ IRP）

如選擇RVtip/LVtip感知，起搏器將會(huì)有一個(gè)心室間不應(yīng)期，以免發(fā)生早年Y接口所見(jiàn)的雙感知事件。應(yīng)根據(jù)自身心室間傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行心室間不應(yīng)期的程控。

4.2.5 心室感知反應(yīng)（VSR）

為保證在快速房室傳導(dǎo)或心室感知情況下的雙心室起搏, 起搏器可程控設(shè)置VSR。一經(jīng)探查到發(fā)生于AV間期內(nèi)的心室感知就起搏雙心室。此時(shí)，無(wú)論程控的VV間期為何值，都將以最小的VV間期起搏雙心室。

4.3 參數(shù)的優(yōu)化

優(yōu)化AV和VV間期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心室功能的影響會(huì)即刻發(fā)生。AV或VV間期不恰當(dāng)將削弱CRT療效，而這些參數(shù)的優(yōu)化可使CRT發(fā)揮最大療效。然而，如何優(yōu)化AV/VV間期以獲取最好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)目前意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，最好依照個(gè)體化原則進(jìn)行優(yōu)化。

4.3.1 AV 間期的優(yōu)化

最佳AV delay是指在最可能短的AV間期內(nèi)實(shí)現(xiàn)最充分的心室充盈，從而最大化每搏量，最小化二尖瓣反流，最大程度改善心臟功能。AV間期的優(yōu)化多在患者平靜狀態(tài)（評(píng)估前至少休息10 min ）、雙心室起搏條件下進(jìn)行。優(yōu)化操作時(shí)，如患者竇房結(jié)功能正常，用心房自身感知的AV間期（SAV）；如患者心房起搏比例超過(guò)50%，用心房起搏的AV間期（PAV）。常用指標(biāo)及方法：

4.3.1.1 Ritter法[78]

分別用長(zhǎng)AV間期（須保證雙心室完全為起搏，否則適當(dāng)縮短）和短AV間期起搏，同時(shí)在心尖四腔切面上用脈沖多普勒記錄經(jīng)二尖瓣前向血流頻譜，優(yōu)化的AV間期=長(zhǎng)AV間期－（a－b）（a為短AV間期時(shí)心室起搏至二尖瓣關(guān)閉的時(shí)間；b為長(zhǎng)AV間期時(shí)心室起搏至二尖瓣關(guān)閉的時(shí)間，后者常為負(fù)值）。

4.3.1.2 優(yōu)化二尖瓣血流頻譜

記錄二尖瓣前向E、A頻譜及二尖瓣反流情況。AV 間期過(guò)短時(shí)，充盈不足將出現(xiàn)A峰切尾現(xiàn)象。過(guò)長(zhǎng)的AV間期又導(dǎo)致二尖瓣反流增加。E、A峰完整、分離、峰值最大、左室充盈時(shí)間最長(zhǎng)且二尖瓣反流程度最小時(shí)對(duì)應(yīng)的AV間期最佳[79]。

4.3.1.3 主動(dòng)脈瓣前向血流速度時(shí)間積分

心尖五腔切面上記錄主動(dòng)脈瓣前向血流頻譜，測(cè)量其時(shí)間速度積分（VTI）。VTI最大時(shí)的AV間期為優(yōu)化的AV間期[80]。

4.3.1.4 有創(chuàng)dp/dt評(píng)價(jià)

CRT植入時(shí)，用雙傳感器壓力導(dǎo)管測(cè)右心房、右心室、左心室和主動(dòng)脈內(nèi)的壓力。左心室內(nèi)收縮壓力曲線最大上斜速率（dp/dt）時(shí)的AV間期為優(yōu)化的AV間期[81]。

4.3.2 VV 間期的優(yōu)化

通常在AV間期優(yōu)化后再進(jìn)行VV間期的優(yōu)化，包括設(shè)置提前激動(dòng)的心室及提前激動(dòng)的時(shí)差。不同型號(hào)起搏器的VV間期可程控值跨度不同。VV間期優(yōu)化時(shí)，如起搏設(shè)置為L(zhǎng)Vtip/RVring, 須保證僅LV起搏。鑒于優(yōu)化AV間期時(shí)多是以左心室的參數(shù)作為指標(biāo)，最佳AV實(shí)際上是右心房與左心室的最佳房室間期，所以程控為右心室提前起搏時(shí)，設(shè)置的AV間期應(yīng)等于優(yōu)化的AV間期減去VV間期。在VV間期優(yōu)化完成后，可再做一次AV間期的優(yōu)化以驗(yàn)證。VV間期程控常用參考指標(biāo)與方法：

4.3.2.1 主動(dòng)脈瓣前向血流速度時(shí)間積分

亦可用于指導(dǎo)VV間期優(yōu)化，方法AV間期優(yōu)化同。速度時(shí)間積分最大時(shí)的VV間期為優(yōu)化的VV間期[82]。

4.3.2.2 不同步參數(shù)的改善

VV間期的優(yōu)化可改善運(yùn)動(dòng)同步性，因此反映同步性的指標(biāo)亦可用于指導(dǎo)其優(yōu)化（具體指標(biāo)詳見(jiàn)前文），能夠使同步性改善最多的VV值即為優(yōu)化的VV間期。然而目前應(yīng)用新技術(shù)評(píng)價(jià)心臟同步性的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，操作者間差異大。正如PROSPECT研究指出的，目前尚無(wú)確切的、公認(rèn)的、易于推廣和應(yīng)用的機(jī)械不同步指標(biāo)。

研究顯示，最佳AV/VV值存在較大的個(gè)體差異，取值跨度大，提示應(yīng)因人而異進(jìn)行個(gè)體化程控[79,82-83]。優(yōu)化參數(shù)將提高CRT治療有效率[84,85]，因此如何程控最佳的AV/VV間期具有重要的臨床意義。然而，對(duì)所有患者使用復(fù)雜的超聲心動(dòng)圖方法進(jìn)行AV/VV間期優(yōu)化并不是件容易的事。目前認(rèn)為：CRT植入術(shù)后數(shù)月內(nèi)患者的臨床狀況仍未改善甚或惡化，可考慮進(jìn)行間期優(yōu)化。

4.4 回顧及分析起搏器診斷信息

CRT/CRT-D具有較普通起搏器更為強(qiáng)大的資料儲(chǔ)存和診斷功能，可以提供心室起搏百分比、心律失常事件以及心功能狀態(tài)等信息。由于心律失常尤其是室性心律失常負(fù)荷是評(píng)估CRT后心力衰竭進(jìn)展或改善的重要指標(biāo)之一，因此應(yīng)重視對(duì)心律失常事件的回顧和分析。此外，診斷功能還可以提供患者心率變異性、活動(dòng)趨勢(shì)和夜間心率等信息，臨床醫(yī)師可以據(jù)此判斷CRT后心功能的變化。研究證實(shí)，心率變異性減小是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其異?？赏ㄟ^(guò)CRT逆轉(zhuǎn)[86]。

5 隨訪

5.1 隨訪目的及重要性

隨訪是CRT治療過(guò)程中重要和不可缺少的環(huán)節(jié)之一。所有接受CRT的患者都應(yīng)進(jìn)行定期、細(xì)致的隨訪，以使CRT安全、有效、并且最大程度的發(fā)揮療效。隨訪目的主要包括：1）評(píng)價(jià)CRT療效；2）監(jiān)測(cè)和優(yōu)化CRT的功能；3）監(jiān)測(cè)并防止并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理；4）及時(shí)合理的調(diào)整藥物治療方案；5）跟蹤和指導(dǎo)患者，解答疑問(wèn)，并對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)的教育。

5.2 隨訪模式

5.2.1 隨訪時(shí)機(jī)

首次隨訪多在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行，以后根據(jù)情況3～6個(gè)月或病情變化時(shí)隨訪一次。在電池能量接近耗竭時(shí)，隨訪間隔時(shí)間應(yīng)縮短。植入CRT-D的患者發(fā)生電擊后應(yīng)立即與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并及時(shí)隨訪。

5.2.2 隨訪流程

評(píng)價(jià)療效主要包括評(píng)估臨床狀態(tài)（病史+體格檢查+輔助檢查）和起搏器程控兩大塊。首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其注意有無(wú)反映心排出量減少的癥狀和體征，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，包括切口和囊袋的檢查，必要時(shí)行胸片等輔助檢查。其次,程控起搏器以得到有關(guān)參數(shù)，同時(shí)進(jìn)行起搏、感知和阻抗測(cè)定，及時(shí)優(yōu)化起搏參數(shù)、調(diào)整起搏輸出能量和感知靈敏度，以保證100%的雙心室起搏，達(dá)到心臟再同步的目的。然后綜合判斷治療療效，及時(shí)調(diào)整包括抗心力衰竭藥物在內(nèi)的藥物治療方案。與此同時(shí)，注重開(kāi)展臨床宣教工作，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)注意事項(xiàng)。

進(jìn)行完整的病史采集和全面的體格檢查十分重要。運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)多采用6 min步行距離。此方法簡(jiǎn)單、易行，方法是：在室內(nèi)一平坦的場(chǎng)地上預(yù)先劃定特定的距離，如在病房的過(guò)道上劃定50 m或100 m的特定距離，要求地面平坦防滑等，在測(cè)試時(shí)要求患者在6 min內(nèi)盡可能地快速行走，由專人用記時(shí)器負(fù)責(zé)記時(shí)。測(cè)試中患者一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)終止測(cè)試，并作相應(yīng)的處理?；颊叩闹饔^因素及有否訓(xùn)練對(duì)結(jié)果有一定影響，因此在測(cè)試前應(yīng)向患者解釋清楚并得到充分理解。此外還可采用Minnesota或SF-36生活質(zhì)量評(píng)分，結(jié)合起搏器診斷功能來(lái)評(píng)定生活質(zhì)量。

常用的輔助檢查包括如下：

心電圖：心電圖不但有助于了解起搏器的工作狀態(tài)，還是評(píng)價(jià)CRT療效的最常用、最簡(jiǎn)便的方法，因此CRT治療前后及每次隨訪時(shí)都應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)價(jià)，了解心律狀態(tài)，分析是否為竇性心律，有無(wú)早搏等情況。然后仔細(xì)分析心電圖波形，主要包括以下內(nèi)容：起搏器時(shí)間間期是否恰當(dāng)；QRS波群形態(tài)是否為起搏圖形，QRS時(shí)限較術(shù)前有無(wú)縮短，縮短程度如何；通過(guò)起搏圖形判斷左心室起搏是否有效。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖：植入CRT的心力衰竭患者常常合并各種心律失常，其類型、嚴(yán)重程度等隨病情不同而相應(yīng)變化。定期或在病情變化時(shí)應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)是否有心律失常并了解心律失常特點(diǎn)，同時(shí)指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗心律失常藥物。此外，起搏器的起搏和感知功能是否正常亦可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖得以體現(xiàn)。

X線胸片：CRT植入后需定期行胸片檢查，觀察電極導(dǎo)線的位置、完整性等情況。再者觀察心臟各腔尤其是左心室的大小和形態(tài)、心胸比率。兩肺淤血情況有無(wú)改善；有無(wú)心包或胸腔積液等情況。

超聲心動(dòng)圖：采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室收縮和舒張末內(nèi)徑、左心室舒張和收縮末期容積；Simpsons法測(cè)量LVEF，與治療前比較有否改善。血流多普勒評(píng)估二尖瓣血流頻譜是否正常，舒張功能改善如何，有無(wú)瓣膜反流等情況，并結(jié)合超聲新技術(shù)優(yōu)化起搏參數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)水平，服用抗心律失常藥物如胺碘酮/可達(dá)龍者定期復(fù)查甲狀腺功能。臨床上對(duì)藥物血藥濃度的監(jiān)測(cè)常用于地高辛及胺碘酮，血藥濃度的水平與臨床療效不一定成比例，但過(guò)高的血藥濃度常使不良反應(yīng)增加，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐有一定的幫助。

腦鈉肽： （brain natriuretic peptide，BNP） 在人體主要由心室肌細(xì)胞分泌合成，且以左心室合成為主，室壁張力及容量負(fù)荷增加均可促進(jìn)BNP合成[87]。BNP水平與心功能分級(jí)密切相關(guān)，可作為心力衰竭的血漿標(biāo)志物用于心力衰竭的診斷、危險(xiǎn)度分層并指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后[88]。

核素心血池：心血池技術(shù)利用同位素示蹤原理觀察放射性藥物在活體中的分布和運(yùn)動(dòng)情況。它能夠得到心動(dòng)周期中不同時(shí)相的三維圖像，提供關(guān)于室壁運(yùn)動(dòng)和心臟功能的信息。該方法重復(fù)性好，是客觀評(píng)價(jià)CRT療效的良好手段。

5.3 藥物治療

CRT不能取代抗心力衰竭藥物治療。完善的藥物治療是CRT發(fā)揮療效的首要條件之一，而CRT又可為藥物尤其是β受體阻滯劑達(dá)到治療靶劑量提供后備支持。研究證實(shí)，約50%不能耐受抗心力衰竭藥物治療的患者接受CRT治療后變得能夠耐受[89]。隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整心力衰竭的藥物治療方案。為控制心力衰竭患者常見(jiàn)的心律失常事件，可酌情加用抗心律失常藥物，尤其是Ⅲ類藥物。此外還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患交流，重視對(duì)患者及其家屬的臨床宣教。

6 總結(jié)

CRT作為充血性心力衰竭的治療手段之一，已經(jīng)被證實(shí)可以顯著改善患者心功能和臨床癥狀、降低住院率和死亡率。隨著CRT治療的推廣應(yīng)用和特定人群CRT治療循證醫(yī)學(xué)資料的日益豐富，包括2008 ACC/AHA/HRS在內(nèi)的指南均充分肯定了CRT治療地位，將CRT列為部分心力衰竭患者的I類適應(yīng)證，同時(shí)闡述了輕中度心功能不良、起搏依賴、合并房顫等特定人群的CRT適應(yīng)證。我國(guó)的CRT應(yīng)用經(jīng)歷起步階段后有了長(zhǎng)足發(fā)展和進(jìn)步。為反應(yīng)研究進(jìn)展，規(guī)范CRT應(yīng)用，在2006年CRT治療指南基礎(chǔ)上，專家組結(jié)合我國(guó)國(guó)情討論和修訂了指南。更新了CRT適應(yīng)證、對(duì)植入、隨訪和程控提出了認(rèn)識(shí)及建議，并對(duì)CRT治療涉及的某些爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行了討論，希望以此指導(dǎo)臨床實(shí)踐，推廣和規(guī)范CRT在我國(guó)的應(yīng)用。

心臟再同步治療工作組成員：阜外心血管病醫(yī)院（王方正、 張澍、華偉、陳柯萍），武漢大學(xué)人民醫(yī)院（黃從新），四川大學(xué)華西醫(yī)院（黃德嘉、劉興斌），南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（曹克將、鄒建剛），浙江醫(yī)院（沈法榮），沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院（王冬梅），中山醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（王景峰），昆明醫(yī)院（郭濤），浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院（王建安），廣東省人民醫(yī)院（吳書(shū)林、陳泗林），上海瑞金醫(yī)院（吳立群）, 北京協(xié)和醫(yī)院（方全），中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（于波），上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（宿燕崗），第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（劉兵）， 解放軍總醫(yī)院（王玉堂） 。

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