白新學

慢性硬膜下血腫是顱腦外科常見病，特別是60歲以上的老年人，它具有高發(fā)病率、易復發(fā)的特點，當單純鉆孔引流術后，多次復發(fā)的，會給患者及家屬帶來極大的痛苦。河南南陽市中心醫(yī)院2007年10月至2010年8月共收治慢性硬膜下血腫80例，全部為老年人，均通過CT或MRI證實，并據(jù)此定位，行鉆孔引流術，絕大多數(shù)治療效果理想，但其中有20例患者術后拔出引流管后半個月即復發(fā)，均行二次鉆孔引流術。第三次復發(fā)者仍有6例。與家屬溝通后，插管全麻下行去大骨瓣減壓術，手術后保留硬膜下引流管一周，復查腦CT示手術效果良好。隨訪半年無復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男4例，女2例，年齡60～85歲，平均72.5歲，血腫量95～200 ml，均采用多田公式計算。

1.2 外傷因素 5例有輕微外傷史，不明原因者1例，外傷時間在半年～270 d。

1.3 臨床表現(xiàn) 輕癱、口吃2例，頭昏、走路不穩(wěn)1例，頭痛、惡心、乏力、嗜睡1例，意識恍惚、定向障礙2例。

1.4 輔助檢查 全部病例行頭CT或MRI檢查明確診斷。單側血腫5例，雙側血腫1例，中線移位5例，中線不移位1例。

1.5 方法 在插管全麻下，大馬蹄形切口，骨窗邊緣臨近血腫邊緣，硬腦膜四周懸吊后弧形切開硬腦膜，翻向矢狀竇側，見所有患者均有血腫包膜形成，病史愈長，包膜愈厚，愈韌。包膜內可見陳舊血性液，混有較新鮮岀血，包膜內有分隔，可見暗紅色血凝塊與血腫激化后形成的固體、質軟、土黃色瘀泥樣物質，囊腔內壁光滑，臟層與腦表面粘連較緊密，徹底清除囊內容物，將囊腔壁側與硬腦膜剝離切除，分離囊腔臟層，粘連緊密處保留，可順利分離下來的部分，予以切除。盡可能不要傷及腦組織，硬膜下置引流管，間段縫合硬膜，去除骨瓣，逐層縫合頭皮。術畢。

2 結果

術后6例患者癥狀均緩解，頭皮塌陷，局部用彈性繃帶加壓包扎，每日靜脈補充生理鹽水1000 ml，液體總量2500～3000 ml，去枕平臥位，頭低足高，促使腦膨脹，消滅硬膜下間隙。引流管放置時間為一周以上，拔管前夾閉引流管二日，復查腦CT，未見隱沒下積血或積液方拔管。平均住院15 d，隨訪半年無復發(fā)。

3 討論

常由于輕微頭部外傷導致橋靜脈小血管破裂出血或當血壓波動時，使外側裂附近表皮層動脈破裂出血［1］。通過研究發(fā)現(xiàn)，血腫外膜中除紅細胞外，尚有大量嗜酸性細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆?，F(xiàn)象，這些顆?；|內含纖維蛋白溶解酶原，激活纖維蛋白溶解酶而溶解纖維蛋白，導致血管壁薄弱易于出血，使血腫腔不斷有新鮮血液，造成局部高纖溶狀態(tài)，纖溶酶可抑制血管內血小板血栓形成，延遲壁層新生血管出血的自愈，最終出血緩慢而持續(xù)的發(fā)生發(fā)展，形成慢性硬膜下血腫［2］。

由于老年人反應遲鈍，合并腦動脈硬化、腦萎縮，腦組織在顱腔內的移動度大，也是老年人易發(fā)生硬膜下血腫的原因之一。慢性硬膜下血腫手術治療方法大致相同，鉆孔選血腫最厚層面，生理鹽水不必反復沖洗，僅稀釋血腫后無活動性出血為止［3］，但對于術前CT顯示高密度、混雜密度，并有分隔樣改變的，在術后引流適當時間注入尿激酶5萬U，夾管4～6 h。一般注入1次，個別患者注入2次，間隔時間在20 h后，以復查CT完全恢復為標準。術后不用脫水藥，取頭低位，補液量3000 ml/d，促使腦組織盡快膨起，消滅血腫腔，術后持續(xù)引流3～5 d，一般不超過1周，拔管前復查CT，對于術后血腫復發(fā)和硬膜下積液，作者體會有以下幾點：①鉆孔位置過高。②原血腫清除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血腫內膜緩慢持續(xù)出血再次形成慢性硬膜下血腫。③手術過程插入導管方法不當，導管穿過血腫內膜損傷皮層小血管，引起出血，形成硬膜下血腫。④巨大的慢性硬膜下血腫手術時，血腫清除過快，顱內壓驟降，使受壓移位的腦組織快速復位，可引起對側橋靜脈撕裂，而發(fā)生對側硬膜下血腫。⑤老年患者腦萎縮，術后腦膨起困難。⑥血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合。⑦血腫腔內血凝塊未能徹底清除。⑧有新鮮出血而致血腫復發(fā)。

預防再發(fā)血腫的方法，作者體會到要注意以下幾點：①引流有纖維蛋白絮狀物時，反復多次沖洗，但不能用力過猛，盡可能將原血腫清除干凈。②留置的引流管不宜過硬，選用優(yōu)質硅膠管為宜，它柔軟但韌性較好，不易壓扁或扭曲。③引流管固定要牢固，避免因患者頭部活動而引起引流管的移位。④定位要準確，鉆孔處應在血腫中心區(qū)，避免靠近血腫邊緣，防止顱骨鉆孔時推移硬腦膜。⑤鉆孔后應在骨孔緣咬一斜坡樣骨槽，便于引流管不成角固定。⑥手術時緩慢減壓，控制血腫排出速度，緩慢引流，使顱內壓逐漸下降。術后宜采取頭低位，臥向患側，多飲水，不用脫水劑，術后定期復查CT，觀察血腫的變化。腦組織膨起需4～8周［4］，故應作動態(tài)CT觀察，臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術，而對于術后顱內積氣，一般可吸收。

［1］江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.第3版.上海：第二軍醫(yī)大學出版，2007：32．

［2］劉佰運，張玉琪，張文.急性顱腦損傷治療結果分析.中國急救醫(yī)學，2004，(6)：391-393．

［3］朱國玲，朱家仁，李廣興，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流210例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13：365．

［4］李江，胡國平，徐蔣榮，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后血腫內膜下積液快速形成二例.中華神經(jīng)外科雜志，2007，7：560．