代淑艷 初春梅 平欣 王春艷

主動脈夾層動脈瘤是一種不常見的疾病，具有起病急發(fā)展快、死亡率高的特點(diǎn)。主動脈夾層形成是由于動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入動脈壁內(nèi)造成內(nèi)膜與中膜分離，并沿著主動脈長軸方向擴(kuò)展形成真假二個通道。如未能早期診斷及時(shí)治療，病死率極高，預(yù)后極差，50%死于48 h內(nèi)。傳統(tǒng)的外科治療方法為手術(shù)切除和人工血管移植，但手術(shù)復(fù)雜、難度大、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較高。而介入治療是目前國際醫(yī)學(xué)界推崇的最佳微創(chuàng)治療方法，因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。

我科于2008～2011年4月收治了10名主動脈夾層動脈瘤合并高血壓的患者，并成功應(yīng)用介入法對其進(jìn)行了主動脈夾層覆膜支架置入術(shù)，現(xiàn)將臨床護(hù)理總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例病例中，男7例，女3例，年齡30～72歲，平均年齡(50.3±10.9)歲，夾層動脈瘤瘤體平均直徑為(4.0±1.5)cm，破口距左鎖骨下動脈的最小距離為1.0 cm，最大距離7.0 cm。術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝及腎功能。所有患者術(shù)前行CTA檢查，明確夾層累及范圍、破口位置和介入治療的入路(雙髂、雙股動脈)。我科于術(shù)前持續(xù)靜脈降壓藥物微量泵泵入加口服降壓藥物聯(lián)合控制血壓，在導(dǎo)管室行主動脈夾層覆膜支架置入，術(shù)后痊愈出院，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在心導(dǎo)管檢查室進(jìn)行，10例患者均采用全身麻醉，股部皮膚切開暴例患者均采用全身麻醉，股部皮膚切開暴露股動脈，17 g套管針穿刺股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘置入標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管于升主動脈處造影，再次明確夾層破口位置及大小以及真假腔情況，測量破口距左鎖骨下動脈開口的距離。置入金屬交換導(dǎo)絲，撤出豬尾巴導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入主動脈覆膜支架，定位后釋放支架，隔絕主動脈破口。即刻置入豬尾巴導(dǎo)管造影復(fù)查支架隔絕情況，見破口完全封閉，真腔血流恢復(fù)正常，撤出豬尾巴導(dǎo)管，常規(guī)切口縫合。

1.3 結(jié)果 10例患者覆膜支架均成功植入，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，復(fù)查螺旋復(fù)查螺旋CT增強(qiáng)血管造影，見動脈夾層假腔內(nèi)完全被血栓填充，無造影劑滲入，假腔較前縮小，真腔血流通暢?；颊呔谛g(shù)后10 d內(nèi)康復(fù)出院。

2 護(hù)理及措施

2.1 術(shù)前護(hù)理及措施

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 安置于急救設(shè)施齊全的CCU，避免聲光刺激，環(huán)境安靜，護(hù)理操作盡量集中，限制探陪，減少對患者的干擾，指導(dǎo)合理飲食，多吃新鮮蔬菜水果，協(xié)助患者翻身，教會患者噴嚏時(shí)張口以減壓。持續(xù)中流量吸氧2～4 L/min，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測使用留置針建立靜脈通路，保證降壓藥物及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用。

2.1.2 疼痛的觀察及護(hù)理 疼痛是急性期最主要的臨床表現(xiàn)，90%的患者在急性期突發(fā)前胸后背和或腹部劇烈疼痛，為撕裂樣或刀割樣疼痛，呈持續(xù)性，難以忍受，患者往往煩躁不安，大汗淋漓，有瀕死感，此為內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予嗎啡5 mg或杜冷丁50 mg鎮(zhèn)痛，但在用藥過程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、血壓、心率的變化。

2.1.3 血壓的監(jiān)測 嚴(yán)密觀察血壓的變化，因?yàn)檠獕哼^高會加速動脈內(nèi)膜的剝離，造成血腫破裂，出現(xiàn)大出血，而血壓過低可影響重要臟器的血液供應(yīng)出現(xiàn)休克，給予硝普鈉1.0～2.5 g/μkgmin微量泵泵入，使血壓控制在理想范圍，保證降壓藥物劑量的準(zhǔn)確性，維持血壓的穩(wěn)定，在輸入硝普鈉的時(shí)候，要注意藥液有無滲漏至血管外，以免引起皮膚壞死。

2.1.4 控制心率 由于患者焦慮，恐懼常使心率加快超過100次/mi，如果心率加快，可促進(jìn)夾層血腫延伸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予受體阻滯劑，如倍他樂克，以減慢心率，使心率控制70次/min可有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，疼痛消失。

2.1.5 心理護(hù)理 由于起病急驟，劇烈的胸背痛使患者精神極度緊張、恐懼、焦慮、煩躁不安，易致血壓增高。護(hù)士以良好的服務(wù)態(tài)度，熟練的技術(shù)操作，耐心細(xì)致的解釋安慰，增加患者信任感，告之為其診治者為知名專家，主動介紹覆膜支架的結(jié)構(gòu)、性能及介入手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使患者消除或減輕焦慮心理，主動配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理及措施：

2.2.1 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征 術(shù)后安置監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量、疼痛等變化，15～30 min巡視并記錄。持續(xù)吸氧2～4 L/min，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志及心率、心律、血壓、尿量的變化，由于患者術(shù)中使用較多造影劑，囑患者術(shù)后多飲水，2000～2500 ml/d手術(shù)當(dāng)天適量應(yīng)用利尿劑增加尿量，加快造影劑的排泄，盡量減輕造影劑對腎臟的損害，術(shù)后持續(xù)給予硝普鈉微量泵泵入，將血壓控制在90～100/100/60～70 mm Hg，避免再次夾層分離出血。

2.2.2 防止出血 密切觀察四肢末梢循環(huán)及足背動脈、橈動脈、股動脈搏動情況，皮膚的顏色及溫度，觀察上下肢血壓情況，并與術(shù)前比較，囑家屬按摩制動肢體，以防深靜脈血栓形成，協(xié)助其適當(dāng)翻身，床上活動，但避免劇烈活動，由于手術(shù)中應(yīng)用肝素，嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。

2.2.3 預(yù)防感染 由于此手術(shù)系有創(chuàng)手術(shù)，侵入性置管，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.3℃系假腔血腫機(jī)化吸收引起，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測體4次/d，待體溫正常后再連續(xù)測體溫3 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d。術(shù)后限制家屬探視。床單位及房間空氣消毒床單位及房間空氣消毒2次/d，穿刺處切口每日換藥1次。

2.2.4 保持大小便通暢 嚴(yán)密觀察尿量、顏色，患者因發(fā)病突然，絕對臥床，不習(xí)慣床上大小便。護(hù)士通過滴水法，溫毛巾熱敷下腹部，訓(xùn)練床上排尿，囑其食高營養(yǎng)高維生素，粗纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予用開塞露或果導(dǎo)片。

2.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者保持良好心態(tài)，情緒穩(wěn)定，避免情緒激動，勞逸結(jié)合，避免劇烈活動及重體力勞動，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒，適度有氧運(yùn)動，控制體重，功能鍛煉，進(jìn)優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂清淡易消化的食物，定期測量血壓，指導(dǎo)患者正確長期服用抗高血壓藥物，堅(jiān)持正規(guī)服藥，不得擅自增減或停服藥物，抗凝藥物并及時(shí)調(diào)整藥物用量，采取主動與被動運(yùn)動，循序漸進(jìn)，持之以恒，提高生活質(zhì)量，出現(xiàn)胸腰痛及其他不適及時(shí)就診，門診隨訪，半年內(nèi)3個月1次，1年后6個月1次。

3 小結(jié)

通過這10例主動脈夾層動脈瘤合并高血壓患者成功進(jìn)行介入手術(shù)，避免患者動脈瘤破裂危及生命，它顯示了該介入手術(shù)的優(yōu)越性，即創(chuàng)傷較小，較為簡單，療效較好的方法之一，而加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察與護(hù)理是提高手術(shù)成功率的保證，由于本病不是終身治愈，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展，主動脈瘤樣擴(kuò)張破裂等，加強(qiáng)患者的出院指導(dǎo)顯得尤為重要，護(hù)士通過各種形式的健康教育，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，重視出院后的門診隨防，對于患者的康復(fù)有著重要的意義。

［1］王仲樸，王茂強(qiáng)．大動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療的進(jìn)展.介入放射學(xué)雜志，2002，11(1)：71．

［2］成詠，卞微微，周美金．主動脈夾層動脈瘤的診治與護(hù)理體會.解放軍護(hù)理雜志，2005，22(11)：54．