黃德松 郁飛 穆四清

傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石合并有膽總管結(jié)石的方法是開腹膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術(shù)［1］。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡膽總管切開取石亦成為膽總管結(jié)石的理想治療方法［2］。我院自2008年～2011年對(duì)58例膽總管結(jié)石的患者行腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)(LCDE)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組58例患者，男性22例，女性36例，年齡28～68歲，平均年齡(52±4.2)歲，術(shù)前均經(jīng)B超證實(shí)(部分患者同時(shí)行MRCP檢查)，患者均有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑均＞0.8 cm。

2.手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，分別于臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。腹腔鏡進(jìn)腹后先解剖膽囊三角，膽囊動(dòng)脈置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引。電鉤輕輕電凝膽總管前壁預(yù)切開處以防出血。劍突下鞘內(nèi)放入纖維膽道鏡，進(jìn)入膽總管，直視下以取石網(wǎng)取結(jié)石。4-0可吸收線縫合膽總管?？p合時(shí)既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。留置T管時(shí)先以絲線扎緊長臂。以防置入T管縫合時(shí)膽汁從長臂流出污染腹腔。嚴(yán)密縫合膽總管后可先將T管長臂拉出體外。經(jīng)T管注水無滲漏后，繼續(xù)完成膽囊切除術(shù)，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，吸盡下腹部積液，肝下留置腹腔引流管，以大網(wǎng)膜包裹T管。

結(jié) 果

58例患者手術(shù)全部成功，無中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者，無鄰近臟器損傷。所取出的結(jié)石直徑＜1.0 cm的36例，1.0～2.0 cm20 例，＞2.0 cm2 例，結(jié)石最大直徑為2.5 cm;僅取出一枚結(jié)石者12例，取出多枚結(jié)石者46例，最多取出10枚膽總管結(jié)石。手術(shù)時(shí)間115～180分鐘，平均(143±8.6)分鐘，無術(shù)后出血，3例術(shù)后膽漏，均考慮針眼滲漏，引流數(shù)天后自愈。其中有15例有殘留結(jié)石，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留引起，3月后拔T管經(jīng)膽道鏡取石后B超及膽道鏡復(fù)查結(jié)石無殘留。14例經(jīng)一次膽道鏡取石后復(fù)查結(jié)石取盡，1例經(jīng)兩次膽道鏡取石后復(fù)查結(jié)石取盡。

討 論

隨著各種微創(chuàng)設(shè)備、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石有了多種可供選擇的途徑［3］:(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)加術(shù)前或術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石(EST);(2)LC加術(shù)中EST取石;(3)腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)(LCDE)。

目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病首選的治療手段是腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)，其具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

1.手術(shù)適應(yīng)癥:腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的主要適應(yīng)癥是繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石一般為多發(fā)性膽色素結(jié)石且易合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，腹腔鏡下常難以取干凈，多不主張行腹腔鏡手術(shù)［4］。但近年來認(rèn)為少量結(jié)石或結(jié)石局限于肝左外葉者也可在腹腔鏡下完成手術(shù)(必要時(shí)行肝左外葉切除)［5］。筆者認(rèn)為膽總管直徑應(yīng)在0.8 cm以上行LCDE較為安全，否則膽道鏡操作十分困難，放置T管及縫合均較為困難，增加術(shù)后及術(shù)后并發(fā)癥可能。

2.如何減少術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡膽總管切開探查取石手術(shù)是一難度較大的手術(shù)，其影響因素較多。開放膽總管手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是首要條件，是腹腔鏡膽總管切開取石的基礎(chǔ)和保障，豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可明顯減少腹腔鏡膽總管切開探查取石手術(shù)的并發(fā)癥。豐富的腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是減少腹腔鏡膽總管切開探查取石手術(shù)并發(fā)癥的重要條件，我科已具有數(shù)千例腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腔鏡下膽囊解剖經(jīng)驗(yàn)豐富，減少了腹腔鏡膽總管切開探查取石手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥。另外嫻熟的鏡下縫合技術(shù)，膽道鏡下取石技術(shù)是順利完成該手術(shù)的必要條件。

3.與EST+LC術(shù)比較的優(yōu)勢(shì)

EST可能導(dǎo)致急性膽管炎、急性胰腺炎、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，Oddi括約肌的破壞也增加了術(shù)后膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管癌發(fā)生的概率;另外，與腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)相比，LC加術(shù)前或術(shù)后EST取石這種二期處理的方法也增加了患者的痛苦和住院時(shí)間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許卓明［6］等在對(duì)腹腔鏡膽總管切開取石與內(nèi)鏡括約肌切開取石對(duì)比研究中得出，LCDE可保持Oddi括約肌完整且并發(fā)癥較少、較輕，是治療膽總管結(jié)石較為安全有效的微創(chuàng)方法。而2002年美國國家健康研究院科學(xué)現(xiàn)狀大會(huì)對(duì)于ERCP的結(jié)論作出聲明［7］:雖然LCDE及EST治療膽總管結(jié)石都安全可靠，但在技術(shù)熟練的情況下，LCDE更為有效可取。

隨著LCDE技術(shù)的逐漸成熟，其已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，許多醫(yī)師將LCDE視為膽總管結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腔鏡技術(shù)的成熟、器械的不斷改進(jìn)、人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)要求的提高，必將有更多的膽管結(jié)石患者接受腹腔鏡的治療。

1 鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2002:345-356.

2 袁增江，秦瑞峰.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)36例臨床經(jīng)驗(yàn)與分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(7):834-835.

3 文正榮，徐安書，孫志為.肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療［J］.腹部外科，2011，24(1):54-55.

4 龔加明.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):439-441.

5 蔣飛照，屠金夫，尤和誼，等.腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(2):103-104.

6 許卓明，蘇樹英，甄作均，等.腹腔鏡膽總管切開術(shù)與內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的比較［J］.中華普通外科雜志，2007，22(6):410-412.

7 Cohen S，Bacon BR，Berlin JA，et al.National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:ERCP for diagnosis and therapy，January 14-16，2002［J］.Gastrointest Endosc.2002;56(6):803-809.