劉元寶

河南尉氏縣人民醫(yī)院外科 尉氏 475500

高位復(fù)雜性肛瘺是指主管累及肛管直腸環(huán)以上，走行復(fù)雜彎曲的肛瘺。手術(shù)較復(fù)雜，病灶根治不徹底，可造成肛瘺復(fù)發(fā)，是肛腸科較棘手的病癥之一，2003－02～2011－01，我科收治高位復(fù)雜肛瘺患者206例，采取低位瘺管切除加高位掛浮線治療，效果滿意，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組206例中男109例，女97例;年齡13～84歲，病程2個月～12 a;其中已做過肛瘺手術(shù)者13例。結(jié)核性肛瘺1例，克羅恩病1例。

1.2 手術(shù)方法 骶麻或硬膜外麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉顯效后，充分擴肛，用碘伏消毒肛管、直腸下段黏膜。結(jié)合直腸指檢、圓頭探針檢查、雙葉肛窺鏡、美藍試驗及擠壓試驗等，確定主瘺管走向、內(nèi)口位置、主管與支管關(guān)系及瘺管與肛門括約肌關(guān)系。切開直腸環(huán)以下的所有管道，清除壞死組織，修整切口的兩側(cè)皮緣，使成“V”形創(chuàng)面。用刮匙搔刮死腔，清除腐爛物。對肛門后部深的管道選擇病變重的一側(cè)作弧形切口與肛尾韌帶方向一致，以免肛門移位和變形。對于直腸環(huán)以上的瘺管，將探針插入高位瘺管，沿瘺管走向切開覆蓋的肛門皮膚直到外括約肌。切開內(nèi)口和外口之間肛管黏膜與外面?zhèn)跁?，于?nèi)口外游離肛管直腸環(huán)，切除內(nèi)口瘢痕及其表面黏膜。將l根7號絲線由探針自內(nèi)口引出，不拉緊結(jié)扎，而是松弛結(jié)扎固定。盡可能徹底切除從內(nèi)口到外口的所有病變組織，保留以直腸環(huán)為主的正常組織。切開的管道腔，做到底小口大，呈喇叭狀，以保證引流通暢。術(shù)后控制大便24～48 h，以免刺激傷口引起疼痛、出血。術(shù)后換藥前先溫水坐浴，換藥時必須認真細致，依據(jù)創(chuàng)口情況，酌情清創(chuàng)，保證引流，注重觀察，嚴防假性愈合及竇道形成等。待3周后浮線異物刺激直腸環(huán)周圍粘連形成，局部腫硬消退，在局麻或骶麻下，切斷肛管直腸環(huán)內(nèi)口殘余的瘺管，完整取出所掛浮線。注意浮線環(huán)是否完整，以確保瘺管完全離斷。

2 結(jié)果

206例1次手術(shù)治愈204例，本組高位復(fù)雜性肛瘺1次手術(shù)治愈204例，治愈率為99.03%。2例接受了2次手術(shù)，均為首次手術(shù)前誤診，術(shù)后病理確診結(jié)核性肛瘺1例，克羅恩病1例。187例病人隨訪0.5～3 a，無復(fù)發(fā)、肛門狹窄變形、肛管缺損、肛門移位及黏膜外翻等后遺癥。3例有輕度感覺性肛門失禁，有少許分泌物外溢，未影響肛門的正常功能。

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺的治療仍是肛腸外科難點之一，如治療不當，可能發(fā)生肛門畸形、狹窄、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、甚至肛門失禁等嚴重并發(fā)癥［1］。高位掛浮線方法的主要優(yōu)點:(1)掛浮線簡便，去除了掛橡皮筋反復(fù)緊線的繁瑣及不足。(2)解決了術(shù)后橡皮筋松緊度很難掌握，以致過早勒開肌肉，而導(dǎo)致大便失禁。(3)去除了橡皮筋掛線的疼痛及反復(fù)緊線的疼痛。(4)減少了局部炎性刺激，分泌物明顯減少，換藥時疼痛減輕。(5)直視下預(yù)期切開，準確、可靠，避免了切口愈合過程中的搭橋現(xiàn)象，有效防止了肛瘺的假性愈合及復(fù)發(fā)。(6)方法簡便、安全、痛苦小、治愈率高，易于掌握及推廣。注意事項:(1)準確尋找及正確處理內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵［2］。尋找內(nèi)口的方法包括體檢和術(shù)中探查，注意不要遺漏。(2)手術(shù)中徹底清除殘余壞死組織，促進創(chuàng)面盡快愈合。但注意多個外口組織切開時要盡量保留正常組織，即使正常組織很少也要保留。以縮短創(chuàng)面愈合時間，減少瘢痕大造成局部畸形。(3)術(shù)后換藥也很重要［3］，應(yīng)由術(shù)者換藥。每次便后坐浴換藥，保證傷口清潔，加速愈合。對大的深的傷口應(yīng)進行沖洗，換藥時敷料填壓松緊要適度，防止傷口表面粘連(皮膚架橋)及保證創(chuàng)面從底部往上生長?？傊侠磉\用切開及高位掛浮線技術(shù)，術(shù)后護理得當能達到良好的效果。

［1］周軍惠.高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療進展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2007，13(1):53 －55.

［2］張俊仲，張培達.舒建廠.復(fù)雜性肛瘺術(shù)中保護肛廚組織及肛管236 例臨床觀察［J］.疑難病雜志，2008，7(2):109.

［3］李曉暉，王偉強，黃金寧.高位復(fù)雜性肛瘺的臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，15(1):81 －83.