邢 楓

河南省眼科研究所 鄭州 450003

眼瞼缺損在臨床上較為常見，其原因主要有先天性眼瞼缺損，外傷性眼瞼缺損及眼部腫物切除術(shù)后特別是惡性腫瘤切除術(shù)后所致。而眼瞼缺損大多數(shù)為全層缺損。由于眼瞼是眼球的保護(hù)屏障，眼瞼缺損不僅嚴(yán)重影響外觀，更會(huì)使眼球失去保護(hù)而影響視功能。2007—2010年，我們收治不同程度眼瞼全層缺損患者73例73眼，采用不同方法進(jìn)行眼瞼原位重建，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組73例73眼，男49例(49眼)，女24例(24眼);年齡6～73歲，平均54.7歲。上瞼缺損42眼，下瞼缺損31眼。缺損范圍＜1/4眼瞼長(zhǎng)度者25眼，1/2～1/4眼瞼長(zhǎng)度者17眼，＞1/2眼瞼長(zhǎng)度者31眼。先天性眼瞼缺損3眼，外傷性眼瞼缺損12眼，眼瞼腫物切除術(shù)后眼瞼缺損58眼。

1.2 手術(shù)方法 (1)缺損范圍＜1/4眼瞼長(zhǎng)度者，將創(chuàng)緣修剪為三角形或五邊形，5－0絲線直接拉攏縫合，瞼緣以水平褥式或垂直褥式法縫合，瞼板板層縫合，皮膚及皮下組織間斷縫合，將瞼緣縫線線頭留長(zhǎng)并壓于皮膚縫線下。術(shù)后繃帶包扎患眼，隔日換藥，7～9 d拆線。(2)缺損范圍1/2～1/4眼瞼長(zhǎng)度者，瞼板缺損各層需分層修復(fù)。未累及垂直方向上全部瞼板者，沿瞼板潛行分離至穹窿部，將此處缺損眼瞼殘留處分為前后兩個(gè)部分，再沿垂直方向上瞼板殘端兩側(cè)剪至穹窿部，制成瞼板結(jié)膜瓣向下滑行至瞼緣處，兩端與瞼板殘端縫合，使瞼緣處擁有正常瞼板組織。皮膚面缺損以皮膚滑行瓣修復(fù)。累及垂直方向上全部瞼板者，行對(duì)位眼瞼在瞼板上潛行分離，略小于缺損瞼板長(zhǎng)度沿兩側(cè)垂直方向上剪至穹窿部，制成對(duì)位瞼板結(jié)膜瓣滑行至瞼板缺損區(qū)，兩側(cè)與瞼板殘端縫合，皮膚缺損以皮膚滑行瓣修復(fù)。最后行上下瞼緣融合防止皮瓣收縮。術(shù)后繃帶包扎患眼，松緊適度，保證既使皮瓣平鋪服帖又不影響血供，隔日換藥，7 d拆除皮膚縫線，術(shù)后3個(gè)月行瞼裂切開術(shù)。(3)缺損范圍＞1/2眼瞼者，瞼板缺損各層亦需分層修復(fù)。潛行分離創(chuàng)緣兩側(cè)皮下和輪匝肌組織，將眼瞼劈開分為前后兩層，后層眼瞼缺損的修復(fù)與缺損范圍1/2～1/4眼瞼長(zhǎng)度者相同，皮膚缺損的修復(fù)視缺損部位及程度的不同而略有差異。若皮膚缺損位于眼瞼中央偏顳側(cè)，可應(yīng)用外眥部半圓皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損。若皮膚缺損位于眼瞼內(nèi)眥部，可應(yīng)用內(nèi)眥部鼻頰溝皮瓣修復(fù)。最后行上下瞼緣融合防止皮瓣收縮。術(shù)后繃帶包扎患眼，松緊適度，隔日換藥，7 d拆除皮膚縫線，術(shù)后3個(gè)月行瞼裂切開術(shù)。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，隨訪6～40個(gè)月，2例因惡性腫瘤復(fù)發(fā)Ⅱ期行眶內(nèi)容剜除術(shù)，3例瞼裂切開后發(fā)現(xiàn)倒睫行倒睫矯正術(shù)治愈，3例瞼裂切開后因眼瞼退縮致閉合不全行皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，其余65例切口愈合良好，瞼緣弧度較理想，眼瞼閉合良好。

3 討論

眼瞼由前向后分為5層，分別為皮膚、皮下組織層、肌層、纖維層(瞼板和眶隔)及瞼結(jié)膜層。其中瞼板及瞼結(jié)膜連接緊密，故由瞼板前方將眼瞼粗略分為前后兩層。眼瞼原位重建的關(guān)鍵在于分層修復(fù)眼瞼組織。眼瞼全層缺損的修復(fù)，需要充足而富于彈性的皮膚組織作為前層，需要有足夠支撐作用的瞼板組織及光滑服帖的結(jié)膜組織作為后層［1］。由于瞼板是不可再生的組織，同時(shí)堅(jiān)韌致密沒有延展性，不像皮膚或結(jié)膜組織可通過適度拉伸補(bǔ)償缺損。國(guó)內(nèi)外研究［2－4］很多可代替瞼板的組織，如同種異體鞏膜、自體硬腭黏膜、耳軟骨、脫細(xì)胞真皮等不一而足。他們各自具有其優(yōu)缺點(diǎn)，但都不及自體瞼板。自身瞼板組織無論從術(shù)后成活率、瞼緣弧度形狀、炎癥反應(yīng)程度、手術(shù)難易程度等多方面具有其他任何瞼板替代物無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。而對(duì)于眼瞼前層即皮膚肌肉層缺損，也優(yōu)先采用眼周帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)來修復(fù)。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，離眼瞼越近的皮膚色澤越接近眼瞼，術(shù)后瘢痕及色素沉著越不明顯。故眼瞼皮片最好，耳后皮片次之，最差為腹部及大腿部皮片。

眼周帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)有各種術(shù)式［5－6］，根據(jù)缺損位置及程度不同可采取不同術(shù)式，甚至是多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。例如在眼瞼中央部偏顳側(cè)的眼瞼全層缺損，如果單用滑行皮瓣拉下法修復(fù)皮膚缺損，眼瞼中央會(huì)出現(xiàn)睫毛缺失，對(duì)美觀影響很大。而如果同時(shí)采取外眥部半圓切口將其外眥部眼睫毛牽拉至瞼緣中央位置，使眼瞼中央位置睫毛存在，術(shù)后更美觀，瞼緣弧度更加理想。由于上眼瞼皮膚較下眼瞼更為松弛，可采用上瞼皮膚轉(zhuǎn)位修補(bǔ)下瞼皮膚，但如果上瞼皮膚缺損，一般不采取下瞼皮膚轉(zhuǎn)位來修補(bǔ)，可利用眉上皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。

值得注意的是，眼瞼全層缺損修復(fù)完成后，一定要行上下眼瞼融合來對(duì)抗皮瓣收縮，3個(gè)月后等組織完全修復(fù)，瘢痕穩(wěn)定后再行瞼裂切開術(shù)。切開瞼裂時(shí)要注意上瞼前唇短于后唇，防止皮膚內(nèi)卷后汗毛刮擦眼球引起刺激癥狀。

總之，保留自身眼瞼的皮膚、瞼板及瞼結(jié)膜來修復(fù)眼瞼全層缺損，符合眼瞼的解剖特點(diǎn)，能夠最大程度上保留眼瞼功能，維持瞼緣形狀確保外形美觀。

［1］李珍，張明磊，劉紅瑞.多原發(fā)癌12例臨床病理分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13(4):92 －93.

［2］李現(xiàn)橋.皮瓣對(duì)抗?fàn)恳ㄔ谌橄侔└牧几涡g(shù)中的應(yīng)用研究［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13(4):3－4.

［3］李冬梅，秦毅，陳濤等.硬腭黏膜移植聯(lián)合眉上轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)上瞼全層缺損［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(3):283－284.

［4］楊超，陳江萍，李軍輝，等.眉間皮瓣聯(lián)合眼瞼“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)內(nèi)眥缺損［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2010，21(1):162－163.

［5］ Bath Hextall F，Leonardi Bee J，Somchand N，et al.Trends in incidence of skin basal cell carcinoma.Additional evidence fro a UK primary care databace study［J］.Int cancer，2007，121:2 105 －2 108.

(收稿 2010－06－14)